Kniegelenkchirurgie

Im Bereich der Kniegelenkchirurgie liegen besondere Schwerpunkte unserer Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie in der Behandlung von Kreuzband- und Meniskuseinrissen. Darüber hinaus kümmern wir uns um den Ersatz von Kniegelenken, die Behandlung der Kniescheibe sowie die Umstellungsosteotomie, bei der das Kniegelenk durch eine Operation möglichst lange vor Verschleiß geschützt wird.

Kniegelenkersatz

Beim künstlichen Kniegelenksersatz profitieren Sie von unserer jahrelangen Erfahrung in diesem Bereich und der nachgewiesenen Behandlungsqualität. Das Einsetzen einer Knieprothese nehmen wir bei fortgeschrittenem Verschleiß des Kniegelenks vor.

Ursachen

Die Ursachen für einen ausgeprägten Kniegelenksverschleiß finden sich bei Fehlbelastungen durch Übergewicht, ausgeprägte Achsfehlstellungen (O-Bein oder X-Bein), nach Meniskusentfernung, nach Verletzungen und Instabilitäten, bei Entzündungen und Rheuma sowie in Abhängigkeit des Alters.

Röntgenbild: Aufgehobener Kniegelenksspalt bei innenseitiger Arthrose
Aufgehobener Kniegelenksspalt bei innenseitiger Arthrose

Der Verschleiß an den Gelenkoberflächen führt zum Knorpelabrieb. Dabei entstehen entzündliche Reizungen und teils Gelenkergüsse, die die zunehmenden Belastungsschmerzen begleiten. Typisch sind Anlauf- und Einlaufschmerzen. Oftmals kommt es zu einer Verplumpung des Kniegelenks und die Beweglichkeit insbesondere für die Streckung nimmt im Verlauf ab. Im Röntgenbild zeigt sich der Verschleiß durch die Ausbildung von Randanbauten, die gelenknahen Knochen deformieren und als Zeichen des Knorpelverlustes wird der Gelenkspalt immer schmaler.

Durch Bewegung, oftmals Wärmeanwendungen, durch Krankengymnastik oder Behandlungen mit antientzündlichen Medikamenten und Spritzenbehandlungen kann zunächst ohne eine Operation die Mobilität und Funktion des Kniegelenks auf einem alltagstauglichen Niveau erhalten werden. Entstehen jedoch zunehmende Einschränkungen der Geh- und Stehfähigkeit und ansteigende Schmerzen, bietet der künstliche Kniegelenkersatz die Möglichkeit, die Schmerzen zu reduzieren und Mobilität sowie Beweglichkeit wiederzuerlangen.

Der erste Kontakt – die Sprechstunde

Haupteingang Haus Gilead I in Bethel
Haupteingang Haus Gilead I in Bethel

Sie können sich jederzeit mit aktuellen Röntgenbildern in unsere Sprechstunde überweisen lassen (Kontaktinformationen des Sekretariats siehe rechts). In der Sprechstunde untersuchen wir Sie gründlich und besprechen mit Ihnen ausführlich die Behandlungsmöglichkeiten. Neben dem klassischen künstlichen Kniegelenk ziehen wir dabei auch andere Operationsmöglichkeiten wie Umstellungsosteotomien (Achsausgradungen des Beins) oder künstliche Kniehalbgelenke in die Überlegungen mit ein. Bringen Sie gegebenenfalls einen Allergiepass und eine Medikamentenliste sowie Unterlagen zu weiteren vorliegenden Erkrankungen zur Vorstellung mit.

Die Entscheidung zu einer Operation basiert dabei auf den Beschwerden und Funktionseinschränkungen, die zu den Untersuchungsbefunden und dem Verschleißgrad auf Röntgenbildern (Kellgren Score) passen müssen. Der Zeitpunkt der Operation wird jedoch letztendlich durch Sie selbst nach eingehender Beratung in unserer Sprechstunde bestimmt.

Ziel der Behandlung

Das Ziel der Behandlung ist eine deutliche Schmerzverminderung und die Wiedererlangung einer Beweglichkeit von der vollen Streckung bis zu einer Beugung, die ungestörtes Treppensteigen und Fahrradfahren ermöglicht. Wir streben dabei die Ausgradung der Beinachse an, die sich - oftmals im Rahmen des Verschleißes - im Sinne eines ausgeprägten O-Beins oder X-Beins verändert hat.

Operationsplanung

Röntgenbild: Knie-TEP-Planung seitlich
Knie-Totalendoprothese (TEP)-Planung seitlich

Wenn die Entscheidung für eine Operation gefällt wurde, sind zur weiteren Planung einer Operation die Kenntnis über eine Allergie – insbesondere Metallunverträglichkeiten (Nickel, Kobald, Chrom) – wichtig. Zusätzliche Erkrankungen können die Planung der Operation beeinflussen. So muss zum Beispiel bei Einnahme von blutgerinnungshemmenden Medikamenten eine entsprechende Vorplanung vorgenommen werden. Bei Herz- und Kreislauferkrankungen empfiehlt sich ein aktueller Check-up beim Hausarzt zur Vorbereitung.

Röntgenbild: O-Bein bei innenseitigem Kniegelenksverschleiß
O-Bein bei innenseitigem Kniegelenksverschleiß

Noch vor dem stationären Aufenthalt sollte auch die nachfolgende weitere Rehabilitation geplant werden. Hierzu erhalten Sie bei der Absprache eines Operationstermins eine Information mit den Kontaktdaten zu unserem Rehabilitationsmanagement. Wir empfehlen Ihnen eine Kontaktaufnahme vor der stationären Aufnahme, so dass eine entsprechende Rehabilitation ambulant oder stationär für Sie individuell geplant werden kann.

Zur Operation gehört bereits außerhalb des Operationssaals eine ausführliche Vorplanung. Denn die Kunst in der Operation des künstlichen Kniegelenkes besteht darin, während des Eingriffs die oftmals stark veränderte Kniegelenksachse wieder weitgehend gerade auszurichten und eine stabile Beweglichkeit möglichst mit den eigenen Kniegelenksbändern wiederherzustellen. Hierbei werden zur individuellen Planung vor der Operation verschiedene standardisierte Röntgenaufnahmen angelegt, um den individuellen Knochenbau zu erfassen. Dabei besteht in unserer Klinik die Möglichkeit, den Gelenkersatz vor der Implantation individuell und passgenau am Computer zu simulieren. Dabei können auch besondere Situationen vorab genau analysiert werden, um auf diese während der Operation gezielt eingehen zu können.

Implantate

Knieendoprothese - Oberflächenersatz mit rotierendem Inlay
Knieendoprothese - Oberflächenersatz mit rotierendem Inlay

Ein künstliches Kniegelenk setzt sich zusammen zum einen aus einem glattpolierten Oberschenkelanteil aus Metall und zum anderen aus einem flachen Schienbeinkopfteil aus Metall mit einem Zapfen zur Verankerung. Bei den von uns standardmäßig verwendeten modernsten künstlichen Oberflächenersatzkniegelenken verwenden wir eine bewegliche künstliche Meniskusscheibe aus hochvernetztem Kunststoff zwischen den beiden Metallteilen, sodass die Bewegung des künstlichen Kniegelenks der Bewegung des natürlichen Kniegelenks sehr nahe kommt. Durch seine Zwischengrößen (sogenannte Gender-Komponeten) lässt es sich besonders individuell an den Bauplan eines jeden Patienten anpassen.

teilgekoppelte Knieendoprothese
teilgekoppelte Knieendoprothese
ausgeprägter Knochendefekt am Schienbein – Defektaufbau und vollgekoppeltes Knie
ausgeprägter Knochendefekt am Schienbein – Defektaufbau und vollgekoppeltes Knie

Bei den meisten Operationen werden lediglich die Gelenkoberflächen ersetzt. Die körpereigenen Bänder bleiben erhalten.

Die metallischen Komponenten werden von uns während der Operation mit Knochenzement fixiert. Nach der Operation ist dadurch eine sofortige Belastung möglich. Eine zementfreie Fixation der Komponenten bietet keine entscheidenden Vorteile.

Künstliche Kniegelenke werden in der überwiegenden Anzahl aus chirurgischem Stahl aufgrund seiner hohen und notwendigen Kerbstabilität eingesetzt. Im Falle einer Unverträglichkeit stehen spezielle Implantate zur Verfügung. Sprechen Sie uns an!

Je nach Ausmaß der Achsenfehlstellung oder bei größeren Knochendefekten reichen die beschriebenen künstlichen Gelenkmodelle nicht aus. Das künstliche Gelenk muss bedingt durch Schäden an den körpereigenen Kniegelenksbändern oder bei größeren Knochendefekten die Führung der Bewegung übernehmen. Wir setzen dann teilgekoppelte bis vollgekoppelte künstliche Kniegelenke ein. Diese künstlichen Gelenke müssen die auftretenden Kräfte über Stiele in den Knochen einleiten, da sie ansonsten Gefahr laufen auszulockern. Der dazu notwendige Schnitt unterscheidet sich nicht wesentlich von den sonst üblichen.

Die Operation

intraoperative Achsenüberprüfung Knie-TEP
intraoperative Achsenüberprüfung Knie-TEP

Zur Vorbereitung auf die Operation klären wir Sie ausführlich über den Eingriff auf. Die »Anästhesieabteilung bespricht mit Ihnen die Narkose. Besondere Konstellationen wie zum Beispiel die Einnahme von blutgerinnungshemmenden Medikamenten, Herz- oder Lungenerkrankungen werden nochmals überprüft.

Bei der Operation werden die körpereigenen Gelenkflächen entfernt und durch künstliche Flächen ersetzt.

Zeichnung: oberschenkelseitige Knie-TEP-Zurichtung
oberschenkelseitige Knie-TEP-Zurichtung
Zeichnung: unterschenkelseitige Knie-TEP-Zurichtung
unterschenkelseitige Knie-TEP-Zurichtung
Unterschenkelkomponente mit Zement belegt
Unterschenkelkomponente mit Zement belegt

Durch Zielinstrumente werden die Schnittebenen individuell am Knochen entsprechend der vorgehenden Planung ausgerichtet und während der Operation überprüft. Dabei wird der Sitz des späteren definitiven künstlichen Gelenks von uns stets zunächst mit Hilfe von Probekomponenten simuliert. So können das Zusammenspiel der beiden Gelenkanteile, die Spannung der Bänder und der Lauf der Kniescheibe vor dem definitiven Einbau kontrolliert und gegebenenfalls angepasst werden. Die beiden Komponenten werden dann mit Knochenzement eingesetzt. Nach nochmaliger Überprüfung wird das Gelenk verschlossen.

Nach der Operation

Röntgenbild: postoperative Beinachsenmessaufnahme
postoperative Beinachsen-messaufnahme

Nach der Operation helfen wir Ihnen, mit Unterstützung des Pflegepersonals und der Krankengymnastik wieder auf die Beine zu kommen. In der Regel können Sie nach zwei bis drei Tagen das operierte Bein schmerzadaptiert belasten. Bequeme Kleidung und geschlossene Schuhe helfen Ihnen dabei.

Das Operationsergebnis kontrollieren wir mittels Röntgenaufnahmen wie auch die Achsenausrichtung im gesamten Bein.

Nachdem sich die Operationswunde beruhigt hat, erlernen und trainieren Sie das Gehen mit Ihrem neuen künstlichen Gelenk. Lymphdrainagen und manuelle Therapie ergänzen die  Krankengymnastik die zum Beispiel auch Übungen auf der Treppe umfasst.

postoperative Bewegungstherapie auf der Motorschiene
postoperative Bewegungstherapie auf der Motorschiene

Der stationäre Aufenthalt dauert in der Regel acht bis zehn Tage. Daran schließt sich Ihre Rehabilitation an.

Wir empfehlen Ihnen Nachkontrollen nach Implantation eines künstlichen Gelenks bei Ihrem behandelnden Orthopäden nach drei und sechs sowie nach zwölf Monaten. Daran anschließend halten wir eine Kontrolle alle zwei Jahre für sinnvoll. Bei Beschwerden sollten Sie in jedem Falle eine Kontrolle durchführen lassen.

Kreuzbandriss

Die beiden Kreuzbänder, das vordere und das hintere, liegen zentral im Kniegelenk und werden als „Zentralpfeiler“ des Kniegelenks bezeichnet. Die Funktion des Kniegelenks basiert auf einer stabilen Bandführung der runden Oberschenkelrolle auf dem abgeflachten Schienbeinkopf. Kommt es bei einer Verletzung zum Einreißen oder Abreißen von Bandstrukturen, entsteht eine Kniegelenksinstabilität. Die Instabilität des Kniegelenkes führt durch die mangelhafte Führung zu einer Fehlbelastung des Knorpels und der Menisken mit der Gefahr, diese Gewebe über Jahre hinweg zu überlasten und damit einen fortschreitenden, vorzeitigen Verschleiß am Kniegelenk herbeizuführen.

Die vordere Kreuzbandruptur (Kreuzbandriss) ist dabei einer der häufigsten Bandverletzung und führt zu einer vorderen und Drehinstabilität des Kniegelenks. Das heißt der Schienbeinkopf kann vermehrt nach vorn gegenüber der Oberschenkelrolle verschoben werden und vermehrt drehen. Der Patient verspürt ein unkontroliertes „Gleiten“ im Kniegelenk („giving way“) insbesondere bei schnellen Lastwechseln.

Hintere Kreuzbandrupturen sind seltenere Bandverletzungen und häufig mit weiteren Bandverletzungen am betroffenen Kniegelenk verbunden. Erst nach Analyse des gesamten Verletzungsmusters am Kniegelenk planen wir in unserer Klinik ein operatives Vorgehen.

Vorbeugung Kreuzbandverletzung

In Trainingsprogrammen wurde insbesondere in Mannschaftssportarten gezeigt, dass Kreuzbandverletzungen durch bestimmte Trainingsmethoden deutlich reduziert werden können (Hier erhalten Sie weitere Informationen). Im Zentrum dieser Trainingsprogramme stehen Sprungübungen, die die Bewegungskontrolle korrigieren und verbessern, Balancetraining und die Aufklärung über die Verletzungsmechanismen an den Beinen. Bei den Sprungübungen sollte insbesondere Wert darauf gelegt werden, dass der Körperschwerpunkt sich beim Landen über dem Fuß befindet und nicht dahinter. Der Fuß sollte nicht flach sondern mit dem Vorfuß zuerst aufgesetzt werden. Koordinationsübungen können durch eine Kombination von Wackelbrett und weichen Matten mit sportartspezifischen Komponenten wie Wurf oder Schuss durchgeführt werden.

Therapie

Wir operieren den Kreuzbandriss in unserer Klinik arthroskopisch unterstützt, das bedeutet mit Hilfe kleiner Einschnitte und eines eingebrachten optischen Systems (Arthroskop), das dem Operateur Bilder liefert („Schlüsselloch-Chirurgie“). An die Stelle des zerrissenen Kreuzbandes ziehen wir körpereigene Sehnen (in der Regel Hamstringsehnen) in das Knie ein, die später die Aufgabe des vorderen Kreuzbands übernehmen.

Während der Nachbehandlung dürfen Sie das operierte Bein im schmerzfreien Bereich schrittweise steigernd belasten. Dabei sind Unterarmstützen zunächst unerlässlich. Früh nach der Operation stehen Anspannungsübungen mit gestrecktem Anheben des Beins im Vordergrund. Ziel ist in der ersten Phase nach der Operation, die Schwellung des Kniegelenks zurückzudrängen.

Die Bewegung des Kniegelenks kann dann im zweiten Schritt geübt werden. Dabei ist als erstes Ziel ein Bewegungsausmaß von der Streckung bis zu einem rechten Winkel zu erzielen. Um die Einheilung der körpereigenen Sehnen optimal zu ermöglichen sollte das Transplantat in den ersten 6 Wochen nicht durch eine Überstreckung oder übermäßige Beugung unnötig gestresst werden. Auch eine in dieser Phase frühzeitige intensivere Physiotherapie stört die stabile Einheilung des Transplantats. Eine Behandlung mit einer Kniegelenksschiene ist häufig nicht erforderlich.

Nach circa sechs Wochen kann während der weiteren Physiotherapie der dritte Schritt mit dem Hauptziel der Kräftigung begonnen werden. Wir empfehlen hier zunächst Übungen in der geschlossenen Kette. Ein weiteres Ziel ist, das Gangbild vollständig zu harmonisieren.

Die Wiederaufnahme von sportlichen Aktivitäten beginnt frühestens nach 3 Monaten mit leichtem Laufen. Unter gleichzeitigem Koordinationstraining steht jetzt insbesondere ein neuromuskuläres Trainingsprogramm im Vordergrund, um den Sportler auf die Wiedereingliederung in das Wettkampfgeschehen vorzubereiten. Die auch aus der Vorbeugung bekannten Übungen zum Beispiel mit dem Therapiekreisel stehen in dieser Phase auf dem Programm. Ein Wiedereinstieg in den Wettkampfsport gelingt meist in der zweiten Hälfte des Jahres nach der operativen Behandlung.

Meniskuseinriss

Beim Meniskus handelt es sich um einen knorpeligen, halbmondförmigen Pufferkeil im Kniegelenk zwischen der Oberschenkelrolle und dem Schienbeinkopf. Er sorgt dafür, dass die Gewichtsbelastung der runden Oberschenkelrolle breitflächig auf den Schienbeinkopf übertragen wird und schützt so den Knorpel vor der Gefahr einer punktförmigen Überbelastung.

Reißt der Meniskus durch Verschleiß oder Verletzung ein, stört dies den reibungslosen Bewegungsablauf des passgenauen Gelenks, was zu Schmerzen führt. In den meisten Fällen ist die Rissbildung durch eine verschleißbedingte Strukturauflockerung im Zentrum des keilförmigen Meniskuskörpers bedingt.

Bei den unfallbedingten Meniskuseinrissen werden unterschiedliche Risstypen unterschieden. Ein Meniskusriss entsteht durch Verdrehung des Kniegelenkes und ist oft mit weiteren Verletzungen des Kniegelenks kombiniert. Um die Behandlung und das Vorgehen zu planen ist insbesondere die Kombination mit Bandverletzungen (Kreuzbandriss, Seitenbandeinriss) in die Überlegungen einzubeziehen.

Therapie

In verschleißbedingten Fällen entfernen wir den störenden, eingerissenen Meniskusanteil, wobei wir aufgrund der wichtigen Funktion des Meniskus darauf achten, den noch intakten und stabilen Meniskusanteil zu erhalten. Diese Operation wird arthroskopisch durchgeführt, also durch winzige Schnitte, was eine schnellere Heilung, weniger Schmerzen sowie ein besseres kosmetisches Ergebnis mit sich bringt („Schlüsselloch-Chirurgie“).

Eine Kniegelenkspiegelung wird von uns in aller Regel ambulant durchgeführt. Die Weiterbehandlung übernimmt Ihr einweisender Arzt.

Beim unfallbedingtem Meniskus-Korbhenkelriss, der entlang der Kniegelenkkapsel verläuft, können wir den Meniskus arthroskopisch nähen und erhalten. Meniskusnähte haben eine Erfolgsrate von ungefähr 80 Prozent und erfordern ein längeres Nachbehandlungsprogramm. Auf Sport müssen die betroffenen Patienten in einem Zeitraum von drei bis sechs Monaten verzichten.

Kniescheibenchirurgie

Die Kniescheibenverrenkung führt zu einer Verletzung des innenseitigen quer verlaufenden Führungsbandes der Kniescheibe (mediales patellofemorales Ligament, kurz: MPFL). Nachdem in der Regel die Verrenkung zuerst akut eingerichtet wurde besteht das Ziel darin, eine wiederkehrende Kniescheibeninstabilität zu vermeiden. Kann eine Abschlagverletzung im Gelenk ausgeschlossen werden, ist bei der erstmaligen Kniescheibenverrenkung eine Operation zumeist nicht notwendig. Unter einem gezielten Bewegungsaufbau und physiotherapeutischer Betreuung kommt es in den meisten Fällen zu einer stabilen Ausheilung.

Ist es zu wiederkehrenden Verrenkungen der Kniescheibe gekommen, muss zunächst eine sorgfältige Untersuchung erfolgen, die unter anderem eine etwaige anlagebedingte Fehlform des Kniescheibengelenks (Gleitlagerdysplasie) in die Überlegungen einbezieht. In den meisten Fällen können wir den Kniescheibenlauf mit Hilfe eines Sehnentransplantats stabilisieren. Dabei wird das ausgeleierte, nicht mehr funktionsfähige MPFL durch das Sehnentransplantat ersetzt (MPFL-Transfer).

Umstellungsosteotomie

Bei der Entstehung der Kniegelenkarthrose kommt es sehr häufig zunächst zu einem asymmetrischen, meist innenseitigen Kniegelenksverschleiß mit Knorpelaufbrauch und Meniskusschäden. Ein solch asymmetrischer Verschleiß wird durch eine O-Beinverbiegung ausgelöst bzw. zusätzlich begünstigt. Die Lastachse des Beins verläuft beim O-Bein (Varus) weiter innenseitig des Kniegelenkzentrums, wodurch es zu einer vermehrten innenseitigen Knorpelbelastung kommt und durch die dauernde Überlastung zum vorzeitigen asymmetrischen Verschleiß. Bei der X-Beinverbiegung wird demgegenüber das außenseitige Kniegelenk vermehrt belastet.

Um das Kniegelenk möglichst lange vor einem vollständigen Verschleiß zu schützen ist es in der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie im Evangelischen Klinikum Bethel (EvKB) möglich, die Beinachse durch eine Operation so auszurichten, dass der betroffene Gelenkabschnitt weniger belastet wird. Ziel ist es, den fortschreitenden Verschleiß deutlich zu verzögern bzw. aufzuhalten und eine verbesserte Belastungsfähigkeit des Kniegelenks zu erzielen.

Um die Beinachse zu korrigieren wird während der Operation ein Knochenschnitt angelegt und das Bein entsprechend der digital unterstützten voroperativen Planung am Röntgenbild um den Korrekturwinkel neu ausgerichtet. Mit modernsten winkelstabilen Implantaten kann die Korrektur dann gehalten werden und der Knochen heilen. Der stationäre Aufenthalt dauert circa sieben Tage. Das Kniegelenk kann nach der Operation frei bewegt werden. Für sechs Wochen wird eine Teilbelastung an Unterarmgehstützen notwendig sein.

Neben der Begradigung von O-Beinen gilt gleiches auch für die X-Beine. Hier liegt die Fehlstellung häufig im körperfernen Oberschenkel. Nach digitaler Planung, bei der das Vorgehen simuliert wird, korrigieren wir die Belastungsachse.

Zugelassen: Schwerstverletzte nach Arbeitsunfällen

Die Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, ein Bestandteil des Traumazentrums im EvKB, wurde als eine von zehn Kliniken in Nordrhein-Westfalen von der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung für die Behandlung von Schwerstverletzten nach Arbeitsunfällen zugelassen.

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