Schulterchirurgie

Das Teilgebiet der Schultererkrankungen hat sich innerhalb der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie im Evangelischen Klinikum Bethel (EvKB) zu einem eigenen Behandlungsschwerpunkt entwickelt. Die Spiegelungsoperationen (Arthroskopie) der Schulter ermöglichen eine schonende operative Behandlung von Schultererkrankungen („Schlüsselloch-Chirurgie“). Neben speziellen Operationsinstrumenten wird in unserer Klinik auch ein spezielles Armhaltesystem verwendet, um die technisch aufwendigen Eingriffe optimal durchführen zu können. Neben diesen arthroskopischen Operationen werden auch offene Operationsverfahren angewendet bis hin zum künstlichen Gelenkersatz.

Schulterendoprothetik

Die Hauptindikation für das Einsetzen einer Schulterendoprothese ist der Schultergelenksverschleiß (Omarthrose), der ohne Operation nicht mehr behandelbar ist. Dieser kann aus rheumatischer, anlagebedingter oder unfallbedingter Ursache entstehen. Schultergelenksprothesen werden auch bei komplizierten Brüchen des Oberarmkopfes eingesetzt. Gerne beraten wir Sie eingehend in der Sprechstunde unserer Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie im Evangelischen Klinikum Bethel.

Primärer Schultergelenksverschleiß - Omarthrose

Röntgenaufnahme Schultergelenksverschleiß
Schultergelenksverschleiß
Röntgenaufnahme Schulterprothese bei Omarthrose
Schulterprothese bei Omarthrose

Leitsymptom des primären Schultergelenksverschleißes (Omarthrose) ist eine schmerzhafte Einschränkung der Schulterfunktion mit Neigung zu fibröser Kapselverdickung und knöcherner Formveränderung. Das Beschwerdebild ist geprägt durch Bewegungsschmerz, Belastungsbeschwerden, Ermüdungsschmerzen sowie eine Beeinträchtigung des Bewegungsausmaßes in jede Richtung. Zudem beklagen die meisten Patienten Kälteempfindlichkeit, ein verschleißbedingtes Knarren und Reiben sowie daraus folgende Myalgien und Muskelverspannungen. Da es sich bei der Schulter um ein nur wenig belastetes Gelenk handelt, wird die beschriebene Beschwerdesymptomatik bei Patienten mit Omarthrose oftmals erst in einem weit fortgeschrittenen Stadium des Verschleißprozesses bemerkt. Die Implantation einer Schultertotalendoprothese führt bei unseren Patienten in aller Regel zu guten klinischen Ergebnissen. Es kommt nicht nur zu einer deutlichen Schmerzreduktion, sondern auch wieder zu einer Zunahme des Bewegungsspielraums.

Die Auswahl des Implantates richtet sich nach der Sehnenfunktion, der Knochenqualität und der Grunderkrankung, die zur Omarthrose geführt hat.

Durchblutungsstörung des Oberarmkopfs

Röntgenaufnahme Oberarmkopfprothese bei tiefreichender Durchblutungsstörung
Oberarmkopfprothese bei tiefreichender Durchblutungsstörung

Eine weitere entdeckte Ursache ist die avaskuläre Humeruskopfnekrose, die wahrscheinlich ursächlich auf eine lokale Mangeldurchblutung aufgrund eines Gefäßverschlusses zurückzuführen ist. Nicht selten finden sich bei diesen Patienten begleitende allgemeine Stoffwechselstörungen wie Zuckerkrankheit, Fettstoffwechselstörungen und/oder Gicht; ähnliche Störungen sind bei einer chronischen Alkoholkrankheit zu beobachten. Da trotz Knorpelaufbruch des Oberarmkopfes oft die Gelenkfläche der Gelenkpfanne noch intakt ist, können wir oftmals mit dem alleinigen Ersatz der oberarmkopfseitigen Gelenkfläche (Hemiprothese) ein sehr gutes Behandlungsresultat erzielen. Bei Patienten mit flachem Knochendefekt genügt häufig eine Beschränkung der Operation auf einen Oberflächenersatz.

Informationen zur Nachbehandlung bei Endoprothese der Schulter (Totalendoprothese (TEP) / Hemiendoprothese (HEP)) (PDF, 96 KB)

Gelenkverschleiß bei Sehnendefekt der Rotatorenmanschette (Defektarthropathie)

Röntgenaufnahme Schultergelenkverschleiß mit Sehnendefekt
Schultergelenkverschleiß mit Sehnendefekt
Röntgenaufnahme Inverse Schulterprothese nach Defektarthropathie
Inverse Schulterprothese nach Defektarthropathie

Bei einer ausgeprägten Rotatorenmanschettenläsion wird durch das Höhertreten des Oberarmkopfes ein neues, nach oben verschobenes Drehzentrum ausgebildet, das unter dem Schulterdach liegt. Der Oberarmkopf kann durch die fehlenden Sehnen nicht mehr zur Gelenkpfanne zentriert werden, was einen Gelenkflächenverschleiß zur Folge hat. Bei derartigen Verläufen entwickeln sich dann durch das dezentrierte Gelenk Schmerzen (Rotatorenmanschettendefekt-Arthropathie). Das typische Beschwerdebild ist durch Ruhe- und Bewegungsschmerzen sowie Funktionsverlust geprägt.

Einen Lösungsansatz stellt die inverse Prothese dar. Durch die besondere Bauart dieses künstlichen Schultergelenks wird das Drehzentrum des Oberarmkopfs zur Seite und nach unten verschoben. Hierdurch erhält der Schulterkappenmuskel (M. deltoideus) einen erheblich besseren Hebelarm, was einerseits zu einer deutlichen Schmerzreduktion , andererseits zu einer adäquaten Schultergelenksfunktion führt. Die entscheidende Voraussetzung für den Erfolg eines solchen künstlichen Gelenkes bei fehlender Rotatorenmanschette  ist ein gut trainierter Schulterkappenmuskel.

Informationen zur Nachbehandlung bei inverser Prothese der Schulter bei Omarthrose / Fraktur (PDF, 96 KB)

Oberarmkopfbrüche und künstliches Gelenk

Röntgenaufnahme Oberarmkopfnekrose nach konservativ behandeltem Oberarmkopfbruch
Oberarmkopfnekrose nach konservativ behandeltem Oberarmkopfbruch
Röntgenaufnahme Oberarmkopfprothese nach frischem Bruch des Oberarmkopfs
Oberarmkopfprothese nach frischem Bruch des Oberarmkopfs
Röntgenaufnahme Vielteiliger Verrenkungsbruch des Oberarmkopfs
Vielteiliger Verrenkungsbruch des Oberarmkopfs
Röntgenaufnahme Inverse Schulterprothese nach Verrenkungsbruch
Inverse Schulterprothese nach Verrenkungsbruch

Die körpernahen Oberarmkopfbrüche betreffen häufig ältere Menschen mit schlechter Knochenqualität. Bei diesen Patienten ist eine operative Stabilisation z.B. mittels Platten und Schrauben (Osteosynthese) nur schwer möglich und findet schwierig dauerhaften Halt. Hauptprobleme der operativen Stabilisierung eines Drei- oder Vierteilebruchs, einer Luxations- oder einer Kopftrümmerfraktur sind das Absterben des Humeruskopfs (Kopfnekrose), ausbleibende Knochenbruchheilung (Pseudoarthrosen), Verschiebungen des Bruchs im Verlauf sowie Weichteilschädigungen, die oft durch erforderliche längere Phasen der Ruhigstellung des Schultergelenks mit darausfolgender Einsteifung. Es lässt sich oft eine befriedigende Funktion der Schulter nicht sicher erreichen. Ein großes Problem stellt der Knochenuntergang (Knochenekrose) durch fehlende Durchblutung nach einem Bruch dar. In Abhängigkeit vom Bruchtyp tritt sie unterschiedlich häufig auf. Die höchste Kopfnekroserate haben die verschobenen Vierteilebrüche.

Unter diesem Aspekt gelten in unserer Klinik insbesondere bei älteren Patienten mit schlechter Knochenqualität verschobene Drei- und Vierteilebrüche als mögliche Indikationen für die Implantation einer Oberkopfprothese.

Bei der Wahl des Implantats kann sowohl ein reiner Oberarmkopfersatz als auch bei fehlenden oder nicht mehr rekonstruierbaren Sehnenansätzen eine Inverse Oberarmkopfprothese notwendig sein.

Downloads

Informationen zur Nachbehandlung bei Schulterendoprothesen finden Sie unten sowie bei »Infomaterial und Downloads unserer Klinik.

Schulterinstabilität

Einen Schwerpunkt unserer Klinik im Evangelischen Klinikum Bethel (EvKB) bildet die Behandlung von Schulterinstabilitäten. Häufig kommt es durch Verrenkungen des Schultergelenks zu einem Einriss der Schultergelenkkapsel, die insbesondere bei jüngeren Menschen nicht immer sicher stabil abheilt. Seltener kommt es zusätzlich auch zu knöchernen Pfannenrandbrüchen.  Die weitaus überwiegende Anzahl der Schultergelenkverrenkungen  ist nach vorn gerichtet. Durch die große Beweglichkeit der Schulter ist das Gelenk besonders anfällig, eine anhaltende Instabilität nach einer solchen Verletzung zu entwickeln.  In den meisten Fällen rutscht der Oberarmkopf dann bei der höheren Armhebung deutlich über die Kante der Schultergelenkspfanne hinaus oder im äußersten Fall sogar vollständig darüber hinweg. Bewegungen wie Werfen oder Verschränken der Arme hinter dem Kopf werden mit der instabilen Schulter aufgrund des unsicheren Gefühls und der auftretenden Schmerzen von den Betroffenen vermieden.

Therapie

Die Abwägung zwischen einer konservativen Behandlung und einer Operation richtet sich neben dem Alter des Patienten auch nach dem Verletzungsausmaß (reine Kapselverletzung oder knöcherne Verletzung), den individuellen konstitutionellen Faktoren und der Häufigkeit der wiederkehrenden Verrenkung. Nicht in jedem Fall ist eine Operation notwendig und erfolgversprechend.

In unserer Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie im Evangelischen Klinikum Bethel (EvKB) wurden im Jahr 2010 zirka 50 Fälle einer Schultergelenksinstabilität operativ zumeist arthroskopisch behandelt. Hierzu wird der Patient nach entsprechender Vorbereitung im Operationssaal in eine sitzende Position gebracht.

Mit Hilfe einer Kamera wird zunächst das Gelenk untersucht und der Schaden analysiert. Ziel der Operation ist bei den reinen Kapselinstabilitäten, die Schultergelenkkapsel stabil an den Rand der Schultergelenkpfanne anzuheilen. Oftmals muss bei der wiederkehrenden Schulterverrenkung zunächst die an falscher Stelle verheilte Schultergelenkkapsel abgelöst werden, bevor sie an die richtige Stelle wieder angeheftet werden kann.

Die überwiegende Anzahl unserer Patienten erlitten ihre Verletzung bei sportlichen Unfällen wie zum Beispiel bei Handball, Rugby oder Turnen. Ein Großteil hatte bereits mehr als eine Verrenkung an der erkrankten Schulter erlitten.

In der Nachbehandlung nach Schulterstabilisation soll der Arm in einer leicht ausdrehenden Schultergelenkorthese über einen Zeitraum von vier bis zu sechs Wochen tagsüber ruhiggestellt werden. Aus dieser Schiene heraus kann entsprechend dem nachfolgenden Bewegungsausmaß geübt werden. Ein solches Kissen wird auch bei der nicht operativen Behandlung der Schultergelenkverrenkung empfohlen. In den ersten sechs Wochen liegt das Hauptaugenmerk auf der Einheilung der Kapselstrukturen, ohne dass die Schulter auf der anderen Seite einsteift.

Nachbehandlung operativer Schulterstabilisation

Informationen zur Nachbehandlung arthroskopischer Schulterstabilisation - Bankardläsion (PDF, 94 KB)

Ergebnis nach drei Monaten

Rotatorenmanschettenruptur

Einen Schwerpunkt im Bereich der Schulterbehandlung stellt in unserer Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie im Evangelischen Klinikum Bethel (EvKB) die Behandlung von Sehnenschäden in der Schulter (Rotatorenmanschettenruptur) dar. Entweder durch Verschleiß aber auch unfallbedingt führt der Sehnenabriss zu einer mangelhaften Kraftbalance in der Schulter. Der Oberarmkopf wird  bei der Armbewegung nicht mehr richtig zur Schultergelenkspfanne zentriert. Das Heben des Arms wird schmerzhaft und kraftlos.

Therapie

Die Behandlung von Erkrankungen der Sehnenplatte an der Schulter richtet sich nach der Defektgröße und damit der Anzahl der Sehnen und zugehörigen Muskeln, die nicht mehr am Oberarmkopf ansetzen. In die Überlegung, welche Therapie sinnvoll ist, muss auch die zu erwartende Muskelfunktion einbezogen werden. Je länger der Muskel durch den Abriss seines Sehnenansatzes nicht mehr gebraucht worden ist, desto schlechter lässt er sich – auch wenn die Sehne wieder am Oberarmkopf anheilt – „aufwecken“ und durch Training eine adäquate Funktion wiederherstellen. Die Operationsbehandlung erfolgt sowohl arthroskopisch („Schlüsselloch-Chirurgie“) als auch in einer kombinierten Technik mit einem limitierten Schnitt (Mini-Open Repair). Ziel der Behandlung ist das stabile Einheilen der Sehnen an den Knochen, sodass es wieder mit dem entsprechenden Training zu einer balancierten Führung des Oberarmkopfes kommt und die Muskulatur ihre Kraft wieder über die angewachsenen Sehnen auf den Oberarmkopf übertragen kann.

Nachbehandlung nach Rotatorenmanschettennaht

Bindegewebsheilung: zirka 6 Wochen

Informationen zur Nachbehandlung bei Rotatorenmanschettennaht - arthroskopisch / mini open (PDF, 75 KB)

Trainingsprogramm für die Schulter

Damit Sie zu Hause und mit wenigen Hilfsmitteln ein Rehabilitationsprogramm für Ihre Schulter durchführen können, haben wir ein Trainingsprogramm für Sie zusammengestellt.

Hier geht's zum Trainingsprogramm für die Schulter.

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Zugelassen: Schwerstverletzte nach Arbeitsunfällen

Die Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, ein Bestandteil des Traumazentrums im EvKB, wurde als eine von zehn Kliniken in Nordrhein-Westfalen von der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung für die Behandlung von Schwerstverletzten nach Arbeitsunfällen zugelassen.

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