Blasenkrebs, Harnleiterkrebs, Nierenbeckenkrebs

Die Therapie von Blasen-, Harnleiter- und Nierenbeckenkrebs fällt in unseren Schwerpunktbereich der Uroonkologie.

Die ableitenden Harnwege transportieren und speichern den Urin auf seinem Weg von den Nieren bis zur Ausscheidung aus dem Körper. Sie reichen von dem Nierenbecken über die Harnleiter (Ureter) und die Harnblase bis zur Harnröhre (Urethra) und sind mit einer einheitlichen zellulären Deckschicht, dem Urothel, ausgekleidet. Diesen Abschnitten des Urogenitaltraktes ist wegen der einheitlichen Oberflächenstruktur auch der Kontakt zum Harn gemeinsam, über den viele Giftstoffe in hoher Konzentration aus dem Organismus ausgeschieden werden. Für diese Aufgabe sind die Deckzellen zwar ausgelegt, jedoch können zu hohe Konzentrationen von giftigen Substanzen zur Entartung des Urothels und damit zur Entstehung bösartiger Tumoren der ableitenden Harnwege führen. Da die Harnwege nur schwer für unsere Beobachtung zugängig sind, ist es besonders wichtig, mögliche Warnsignale sofort zu erkennen. Nur wenn der Krebs an diesen Stellen frühzeitig erkannt wird, lässt er sich kontrollieren und heilen.

Oberflächige Tumoren

Beschränkt sich die Tumorausdehnung auf die innere Auskleidung der Harnblase, spricht man vom oberflächlichen Blasenkrebs. Diese Stadien können in der Regel durch endoskopische Methoden beherrscht werden, also ohne Schnitt mit Hilfe von Spiegelungsverfahren durch die Harnröhre. Zusätzlich zu den Ergebnissen der bildgebenden Diagnostik hängt das Vorgehen von der feingeweblichen Situation ab. Üblicherweise wird bei Tumorerkrankungen des Urothels zuerst ein endoskopisches Vorgehen gewählt (Operation mit dem Spiegelinstrument). Hierbei kann, je nach Befund, entweder probeweise Gewebe entnommen (Biopsie) oder der ganze Tumor entfernt werden (Resektion). Entscheidet man sich zur örtlichen Therapie, so ist das Ziel der Erhalt der Harnblase bei gleichzeitiger Kontrolle des Krebsbefundes. „Kontrolle“ ist hier in zweierlei Hinsicht zu verstehen:

Zum einen möchte man bösartige Zellen daran hindern, sich im Körper zu verbreiten. Hierzu begrenzt man die Tumorausbreitung durch möglichst vollständige Entfernung und unabhängig vom Grad der Entartung durch direkt in die Blase eingebrachte Chemotherapie. Bei diesem Vorgehen ist aber auch das regelmäßige, zu Beginn dreimonatige Kontrollieren der Situation in der Blase von allergrößter Wichtigkeit. Zu dieser Nachsorgeuntersuchung gehört das gesamte diagnostische Spektrum, wobei der Blasenspiegelung besondere Bedeutung zukommt: Nur durch konsequente Tumornachsorge können Rezidive rechtzeitig erkannt und angemessen behandelt werden. Die Behandlung muss für jeden Patienten individuell geplant werden und hängt von vielen Faktoren ab. Neben dem Grad der Entartung der Tumorzellen und dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten hat vor allem die Eindringtiefe des Krebsbefundes in die Blasenwand eine entscheidende Bedeutung. Oberflächliche Urothelkarzinome an geeigneter Stelle können durch eine endoskopische Resektion (TUR-B) beseitigt werden. Abhängig vom feingeweblichen Befund (Histologie) muss der Eingriff nach etwa 6 Wochen wiederholt werden, um die vollständige Entfernung sicherzustellen. Die spezielle Funktion und den Aufbau der Blase kann man sich im Rahmen einer örtlichen Chemotherapie zunutze machen. Neben den klassischen Substanzen wie Mitomycin, die besonders die bösartigen Zellen schädigen sollen, steht auch eine sehr gute bekannte immunmodulatorische Behandlungsmethode zur Verfügung (BCG). Hierbei wird die körpereigene Abwehr mobilisiert. Insgesamt führen diese Instillationsbehandlungen zum selteneren Wiederauftreten von Urothelkarzinomen. Schwieriger ist eine örtliche und organerhaltende Therapie bei Tumoren des Nierenbeckens und der Harnleiter, da diese Bereiche weniger gut für lokale Behandlungsverfahren und eine effektive Kontrolle zugänglich sind. Solange der Organerhalt für unsere Patienten sinnvoll möglich ist, versuchen wir eine Schnittoperation zu vermeiden. Häufig ist allerdings zur Sicherheit des Patienten eine Entfernung der betroffenen Organe notwendig, die am EvKB in der Regel durch minimal-invasive Operationstechniken (Bauchspiegelungsoperation) in Kombination mit einem kleinen Schnitt erfolgen kann. Die zur Verfügung stehenden Behandlungsverfahren müssen stets individuell ausgewählt und kombiniert werden, so dass eine ausführliche und persönliche Beratung durch einen Facharzt für Urologie unbedingt notwendig ist.

Muskelinvasive Tumoren

Der Ersatz der Harnblase rettet Leben! Urothelkarzinome, die zum Zeitpunkt der endoskopischen Operation bereits tiefer in das Gewebe vordringen oder bei oberflächlicher Ausdehnung an mehreren Stellen sitzen, können häufig nur durch eine operative Entfernung der Blase geheilt werden, da sonst die Gefahr einer Streuung in Lymphknoten und andere Organe sehr hoch wäre. Die Behandlung eines fortgeschrittenen Tumors der Harnblase kann am EvKB durch eine Kombination aus minimal-invasiver und offener Operationstechnik mit Hilfe des Da-Vinci-Robotersystems besonders genau und schonend durchgeführt werden. Sorgfältig wird dabei auf die ausgedehnte Entfernung eventuell befallener Lymphknoten geachtet, um mit größtmöglicher Sicherheit eine komplette Entfernung des Tumors zu erreichen. Die radikale Form der Tumorchirurgie ermöglicht die bestmögliche Aussicht auf Heilung. Die Behandlung des muskelinvasiven Blasentumors, der noch nicht gestreut hat, besteht in der Regel in der vollständigen Entfernung der Harnblase und der Lymphknoten dieser Region. Beim Mann wird auch die Prostata mit entfernt. Die Funktion der Blase muss nach ihrer Entfernung während des selben Eingriffes für den Patienten möglichst optimal ersetzt werden. Dazu wird in den meisten Fällen ein Reservoir aus Darm gebildet, das die Urinspeicherung übernimmt – eine Beutelversorgung ist dadurch vermeidbar und der Patient kann völlig unbeeinträchtigt am gesellschaftlichen Leben teilnehmen. Die aus Darm neugebildete Blase wird idealerweise an die Harnröhre angeschlossen; dieses Verfahren bezeichnet man als orthotopen Blasenersatz/Neoblase. So können Patienten postoperativ wieder auf normalem Wege urinieren. Ist dagegen auch die Harnröhre vom Tumor befallen ist ein Blasenersatz an derselben Stelle nicht möglich. In dieser Situation stehen mehrere Optionen zur Vefügung:

  • Kontinenter Pouch mit kutanem Nabelstoma: Es wird eine Darmersatzblase gebildet, die über ein im Nabel verstecktes natürliches Ventil mehrmals täglich mit Hilfe eines Katheters entleert werden kann.
  • Mainz-Pouch II: Hierbei erfolgt eine Einpflanzung der Harnleiter in den Dickdarm, so dass Urin und Stuhlgang gemeinsam ausgeschieden werden. Es handelt sich ebenfalls um ein kontinentes Verfahren.
  • Inkontinente Harnableitung mittels Conduit: Aufgrund der kürzeren Operationsdauer kann bei älteren Patienten oder eingeschränktem Gesundheitszustand in bestimmten Fällen ein künstlicher Ausgang mit an der Haut fest klebendem Beutel eine sinnvolle Lösung darstellen.

Insgesamt handelt es sich bei Entfernung und Ersatz der Harnblase um aufwendige und technisch anspruchsvolle Operationen. Am EvKB werden diese Operationsverfahren für den Blasenersatz bei Patienten aller Altersgruppen – vom Kleinkind bis ins hohe Erwachsenenalter – durchgeführt, wobei enge interdisziplinäre Kooperationen, vor allem mit der Pädiatrie, Gynäkologie und Chirurgie, bestehen. Entsprechend den häufig sehr komplexen Situationen, in denen sich unsere Patienten befinden, ist die Art des Blasenersatzes nicht auf eine Technik oder bestimmte Darmsegmente beschränkt. Vielmehr orientiert sich die Wahl der Harnableitung einerseits am intensiven Gespräch mit dem Patienten und seinem Angehörigen und andererseits an der individuellen Gesamtsituation. Viele andere Faktoren, wie beispielsweise der Allgemeinzustand, die Nierenfunktion, die Kontinenzsituation vor dem Eingriff fließen als zusätzliche Faktoren in den Entscheidungsprozess mit ein. Ebenso individuell auf die Situation des einzelnen Patienten ausgerichtet, gestaltet sich die Wahl der verwendeten Darmabschnitte, aus denen die Blase neu angelegt wird. Vorzugsweise wird hierbei Dünndarm verwendet, aber Voroperationen oder Vorbestrahlungen können Gründe dafür sein, andere Darmsegmente auszuwählen. Untersuchungen zur Lebensqualität nach Blasenersatz zeigen sehr deutlich, dass Patienten, die sich für eine solche Behandlung entscheiden, in der Regel sehr zufrieden sind. Die Aussicht auf eine erfolgreiche Heilung von der Krebserkrankung wiegt die Beschwerlichkeiten des Eingriffs bei weitem auf!

Nicht-muskelinvasive Harnblasentumoren

In Deutschland erkranken jedes Jahr ca. 16.000 Patienten neu an einer bösartigen Erkrankung der Harnblase. Diese Tumoren sind in den meisten Fällen auf die innere Auskleidung der Harnblase beschränkt und wachsen somit nicht muskelinvasiv. Obwohl diese Tumoren in der Regel durch endoskopische Methoden beherrscht werden können, bilden sich im weiteren Verlauf leider bei sehr vielen Patienten neue Tumoren. Durch die lokale Verabreichung von wachstumshemmenden Stoffen, wie Chemotherapeutika oder Immunmodulatoren, kann die Rezidivrate zwar gesenkt werden, aber die gründliche Entfernung der Tumoren im Rahmen der TUR-B (transurethrale Elektroresektion der Blase) darf nicht unterschätzt werden. Die Wachstumsmuster von Blasentumoren sind sehr verschieden. Man unterscheidet papilläre und flächenhafte Tumoren, wie das Carcinoma in situ (CIS), eine flache, aber sehr aggressive Tumorform. Viele Blasentumoren sind klein und können vom Operateur unter Umständen nur sehr schwer erkannt werden. Es wurde in den letzten Jahren eine Methode zur besseren Entdeckung von Harnblasentumoren entwickelt, die sogenannte photodynamische Diagnostik. Hierbei wird ein spezieller fluoreszierender Farbstoff verwandt (Hexvix®, GE-Healthcare), der sich nach Einwirkung in der Blase im Tumorgewebe anreichert. Das Einbringen der Arzneimittellösung erfolgt über einen dünnen Blasenkatheter und ist für den Patienten ungefährlich. Der Wirkstoff wird von dem Tumorzellen verstärkt aufgenommen und bewirkt, dass diese unter Ausleuchtung mit Blaulicht rot fluoreszieren. Auf diese Weise können Tumoren besser erkannt und vollständiger entfernt werden. Im Falle des feingeweblichen Nachweises eines Blasentumors wird an unserer Klinik zusätzlich 6 Wochen nach der ersten TUR-B eine erneute Elektroresektion durchgeführt, um eine vollständige Tumorentfernung sicherzustellen.

Seit durch eine große internationale Studie belegt werden konnte, dass mit Hilfe von Hexvix® das Risiko für ein Wiederauftreten von Blasentumoren deutlich gesenkt werden kann, wird dieses Verfahren standardmäßig in der Urologischen Klinik des EvKB angewandt. Die Behandlungskosten für die sogenannte Blaulicht-TUR-B sind sowohl durch die gesetzlichen als auch die privaten Krankenkassen vollständig gedeckt; eine Zuzahlung durch den Patienten selbst ist damit nicht erforderlich.

DaVinci-Operation

An spezialisierten Zentren kann auch die radikale Entfernung der gesamten Blase mittels DaVinci-System erfolgen. Im Gegensatz zur radikalen Entfernung der Prostata werden bei diesem Eingriff zusätzlich weitere Lymphknoten radikal entfernt. Ebenso werden die Harnleiter präpariert und abgesetzt und die gesamte Blase entfernt. Da es sich hierbei um eine der größten urologischen Operationen handelt, kommen hier insbesondere die Vorteile der minimal-invasiven Chirurgie für den Patienten zum tragen. Anschließend erfolgt ein rekonstruktiver Eingriff, um eine Form der Harnableitung, z.B. ein Ileum-Conduit, einen orthotopen Ileumpouch oder einen heterotopen katheterisierbaren Pouch zu schaffen. Die Harnableitung wird derzeit in vielen Institutionen noch über einen kleinen Bauchschnitt realisiert.

»Informationen mit Video zur Operation mit dem DaVinci-System

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