Ellenbogenchirurgie

Das Ellenbogengelenk

Das Ellenbogengelenk ist ein kompliziertes Gelenk zwischen dem Oberarmknochen und den Unterarmknochen, der Elle und der Speiche. Die gesunde Funktion dieses Scharniergelenks umfasst eine volle Streckung bis zu einer Beugung von 140 Grad. Dabei wird das Gelenk hauptsächlich durch die Gelenkverbindung der Elle zur Oberarmrolle bestimmt. Die Muskulatur am Oberarm sorgt für die Beugung und Streckung.  Bei der Umwendbewegung des Unterarms dreht die Speiche als gedachte Verlängerung der Hand um die Elle.

Seitliches Ellenbogengelenk rechts
Seitliches Ellenbogengelenk rechts
Zeichnung seitliches Ellenbogengelenk rechts
Zeichnung seitliches Ellenbogengelenk rechts
Röntgenbild eines Ellenbogens in Aufsicht
Röntgenbild Ellenbogen in Aufsicht

Im täglichen Leben benötigen wir für einen weitgehend ungestörten Ablauf nicht unbedingt die volle Streckung, jedoch mehr als 120 Grad Beugung, um mit der Hand das Gesicht berühren zu können. Bei der Umwendbewegung sollten wir mindestens sowohl in der Außen- wie auch in der Einwärtsdrehung einen Winkel von 60 Grad erzielen.

Bei der Behandlung von Verletzungen reagiert das Ellenbogengelenk sehr sensibel auf Ruhigstellungen und steift sehr schnell ein. Daher ist es unser Ziel, möglichst umgehend eine bewegungsstabile Versorgung von Verletzungen des Ellenbogengelenks zu erreichen.

Schematische Darstellung der Bewegungsausmaße des Ellenbogens
Bewegungsausmaße des Ellenbogens

Speichenköpfchenbruch

Zeichnung vom Speichenköpfchen
Zeichnung Speichenköpfchen

Etwa 60 Prozent der axialen Last werden am Ellenbogengelenk durch das Speichenköpfchen auf die Oberarmrolle zum Beispiel beim Aufstützen übertragen.

Bei einem Sturz auf den mehr oder weniger gestreckten Arm und bei Abfangen mit der Hand kann es durch eine erhebliche Kraftweiterleitung zur Stauchung des Speichenköpfchens auf der Oberarmrolle kommen und ein Speichenköpfchenbruch entstehen.

Speichenköpfchenbrüche lassen sich einteilen in verschobene Brüche (Typ Mason II) und nicht oder nur wenig verschobene Brüche (Typ Mason I). Letztere sollten nach einer kurzfristigen Ruhigstellung zur Schmerzbehandlung bereits nach ein bis zwei Wochen wieder bewegt werden. Sie sind in den meisten Fällen stabil. Röntgenkontrollen zeigen im Verlauf die Heilung des Bruchs.

Verschobene Brüche mit einer Stufenbildung in der Gelenkfläche sollten operativ behandelt werden, da die Stufenbildung zu einem fortschreitenden Gelenkschaden führt, wenn sie belassen wird. Dies ist bei den einfacheren Brüchen  – wie auf dem Foto dargestellt – mit kleinen Schrauben möglich. Nach der Operation kann mit der Übung der Bewegung begonnen werden.

Offener Speichenköpfchenbruch
Speichenköpfchenbruch
Offener Speichenköpfchenbruch mit zwei Schrauben versorgt
Speichenköpfchenbruch mit zwei Schrauben versorgt
Röntgenbild von Speicheköpfchen-Platte
Röntgenbild Speicheköpfchen-Platte

Bei mehrfragmentären (mehrteiligen) Brüchen sind manchmal auch kleine Platten notwendig. Trümmerbrüche des Speichenköpfchens treten meist mit Verrenkungsverletzungen des gesamten Ellenbogengelenks auf, so dass bei der Behandlung auch die Ellenbogengelenkbänder eine entscheidende Rolle spielen (siehe Verrenkungen des Ellenbogengelenks).

Ziel ist, eine Übungsstabilität herzustellen. Um eine entsprechende Ausheilung des Knochenbruchs zu gewährleisten, sollte für sechs Wochen in jedem Fall Aufstützen, aber auch schweres Tragen vermieden werden. Während dieser Zeit ist aber ein Bewegen dringend erforderlich um die Beweglichkeit wiederherzustellen.

Ellenhakenbruch – Olecranonfraktur

Röntgenbild von einem Ellenhakenbruch
Röntgenbild Ellenhakenbruch
Röntgenbild Ellenhakenbruch mit Zuggurtung versorgt
Röntgenbild Ellenhakenbruch mit Zuggurtung versorgt
Röntgenbild Monteggia like lesion
Röntgenbild Monteggia like lesion

Der Bruch des Ellenhakens ereignet sich typischerweise durch direkten Sturz auf den Ellenbogen. Es bricht der Ansatz des dreiköpfigen streckseitigen Oberarmmuskels ab – man kann den Ellenbogen nicht mehr kraftvoll strecken. Der Zug des Muskels zieht den Bruch auseinander.

Der Bruch läuft durch die Gelenkfläche der Elle und ist - wie auf dem oberen Röntgenbild gezeigt – in der Regel verschoben. Er sollte daher operativ behandelt werden, um eine Ellenbogengelenkfunktion wiederherzustellen.

Eine Variante der Versorgung ist die Zuggurtungsosteosynthese (siehe zweites Röntgenbild), bei der die Zug- Druckkräfte umgeleitet werden. Dies lässt eine frühe Bewegung des Ellenbogengelenks zu.

Ellenhakenbruch und Versorgung mit ZuggurtungIst der Knochen im Alter sehr osteoporotisch, verwenden wir auch spezielle vorgeformte Platten, die den Bruch durch ihre breite Auflagefläche und winkelstabile Schrauben stabilisieren.

Komplizierte Verletzungen des Ellenhakens dehnen sich weiter aus, in die Elle hinein und umfassen auch das Speichenköpfchen. Sie beziehen die Seitenbandansätze des Ellenbogengelenks, die an der Elle ansetzen mit ein und werden als Monteggia like lesions bezeichnet. Bei solchen Verletzungen ist das Ziel, ein stabiles, innerhalb von 14 Tagen wieder bewegliches Ellenbogengelenk zu erlangen, schwieriger zu erreichen.

Auf den Röntgenbildern haben wir es mit einem Fall zu tun, bei dem die Elle mit einer speziellen vorgeformten Platte stabilisiert und das in viele kleine Teile zerbrochene Speichenköpfchen durch ein künstliches Speichenköpfchen ersetzt wird. Das so stabilisierte Gelenk konnte anschließend direkt erneut beübt werden.

Auf den Röntgenbildern haben wir es mit einem Fall zu tun, bei dem die Elle mit einer speziellen vorgeformten Platte stabilisiert und das in viele kleine Teile zerbrochene Speichenköpfchen durch ein künstliches Speichenköpfchen ersetzt wird. Das so stabilisierte Gelenk konnte anschließend direkt erneut beübt werden.

Röntgenbild Monteggia like lesion
Röntgenbild Monteggia like lesion

Körperferner Oberarmbruch - Suprakondylärer Oberarmbruch

Das körperferne Oberarmende bildet die Oberarmrolle. Die Gelenkfläche ist auf der Außenseite kugelig geformt (capitulum humeri). Hier läuft das Speichenköpfchen und überträgt seinen Druck.

Auf der Innenseite der Rolle läuft die Elle mit ihrer firstartig geformten Gelenkfläche in einer oberarmseitigen Rinne (trochlea humeri). Diese komplexe Gelenkform gilt es bei den körperfernen Oberambrüchen erneut wiederherzustellen.

Zeichnung zur Verdeutlichung der Position der Oberarmrolle
Position der Oberarmrolle
Zeichnung der Oberarmrolle mit genauer Beschriftung
Zeichnung der Oberarmrolle

Bei der Operation stehen uns herkömmliche Platten und Schrauben wie im nebenstehenden Fall zu Stabilisation zur Verfügung.

Röntgenbild eines suprakondylären Oberarmbruchs
Röntgenbild eines suprakondylären Oberarmbruchs
Röntgenbild eines suprakondylären Oberarmbruchs der mit Platten und Schrauben versorgt ist
Röntgenbild eines suprakondylären Oberarmbruchs der mit Platten und Schrauben versorgt ist
Foto der Bewegungsspanne nach einem Jahr
Ergebnis nach einem Jahr
Foto der Bewegungsspanne nach einem Jahr

Wir verwenden aber auch moderne winkelstabile Plattensysteme, die bei diesen komplexen Fällen das Vorgehen erleichtern. Zur Darstellung der Gelenkfläche der Oberarmrolle  ist es in manchen Fällen notwendig, den Ellenhaken während der Operation zur Seite zu klappen und am Ende der Operation erneut anzusetzen, wie in den Röntgenbildern des nebenstehenden Falls zu sehen. Auch hier ist unser Behandlungsziel eine sofortige Übungsstabilität herzustellen.

Röntgenbild Ellenhakenbruch
Röntgenbild Ellenhakenbruch
Röntgenbild von einem Ellenhakenbruch, der  mit einem winkelstabilen Plattensystem versorgt ist in frontale Ansicht
Röntgenbild Ellenhakenbruch versorgt mit einem winkelstabilen Plattensystem, frontale Ansicht
Röntgenbild von einem Ellenhakenbruch, der  mit einem winkelstabilen Plattensystem versorgt ist in seitliche Ansicht
Röntgenbild Ellenhakenbruch versorgt mit einem winkelstabilen Plattensystem, seitliche Ansicht

Verrenkungen des Ellenbogengelenks

Röntgenbild einer Verletzung des Ellenbogengelenks (Luxation)
Röntgenbild einer Verletzung des Ellenbogengelenks (Luxation)
Ellenbogenverrenkung
Ellenbogenverrenkung
Stabilitätskontrolle
Stabilitätskontrolle
Intraoperatives Bild bei Stabilitätstestung
Intraoperatives Bild bei Stabilitätstestung
Ellenbogengelenkorthese
Ellenbogengelenkorthese

Beim Sturz auf den leicht gebeugten außengedrehten Arm kann es zu einer Verrenkung (Luxation) des Ellenbogengelenks kommen. Dabei springt in den meisten Fällen das Speichenköpfchen über die Oberarmrolle hinweg nach hinten heraus. Durch die Kraft des Aufpralls kann es dabei auch an der Oberarmrolle zerbrechen (Typ Mason IV). Zusätzlich kommt es je nach Ausmaß der Verrenkung zu Kapsel- und Bandeinrissen um das Gelenk herum. Insbesondere die Bandabrisse führen dann zu einer Instabilität des Ellenbogengelenks.

Bei diesen Verletzungen gilt es zunächst möglichst schnell die Einrichtung des Gelenks herzustellen, um die Weichgewebe um das Gelenk herum zu entlasten. Es erfolgt dann möglichst direkt eine Stabilitätskontrolle mit Hilfe eines mobilen Röntgengeräts, um die Gelenkstabilität zu überprüfen. Auch bei diesen Verletzungen streben wir eine umgehende Bewegungsstabilität an, um das frühzeitige Beüben des Gelenks zu ermöglichen.

Lässt sich das Gelenk ohne wesentliche Verrenkungstendenz bewegen, so kann es auch der Patient in der Nachbehandlung frühzeitig beüben. Eine operative Therapie ist dann nicht notwendig. Sind durch den Unfall Kapsel- und Bandapparat sehr stark geschädigt, zeigt sich das Gelenk in der Stabilitätstestung nicht stabil, sondern springt bei der Bewegung heraus. In diesen Fällen streben wir eine möglichst frühzeitige Stabilisation des Gelenks an.

Die operative Behandlung dieser teils sehr komplexen Verletzungen hat zum Ziel, die verletzten Bandansätze (ellenseitiges Seitenband, speichenseitiger Bandkomplex, beugeseitige Kapsel) wie auch die knöchernen Begleitverletzungen (Speichenköpfchenbruch – oft zertrümmert, proc. Corornoideus) so stabil wieder herzustellen, dass am Ende der Operation der Stabilitätstest für das verletzte Ellenbogengelenk ohne Verrenkungstendenz möglich ist.

In der Nachbehandlung der Ellenbogenverrenkungen verwenden wir Ellenbogengelenkorthesen, die eine geschützte Bewegung des Ellenbogens zulassen. Über einen Zeitraum von zwei Wochen sollten Medikamente (Antiphlogistika) zur Vermeidung von Verkalkungsreaktionen um das Gelenk herum eingenommen werden. Die Belastung des Arms mit einem Gewicht von mehr als drei Kilogramm ist in den meisten Fällen genauso wie das Abstützen nicht vor Ablauf von sechs Wochen erlaubt.

Fallbeispiel

Nach Verrenkung des Ellenbogengelenks eines Gärtners mit Zertrümmerung des Speichenköpfchens konnte dieses nicht sinnvoll rekonstruiert werden.

Röntgenbild einer Verletzung des Typ Mason IV
Röntgenbild einer Verletzung des Typ Mason IV
Röntgenbild der Versorgung einer Verletzung des Typ Mason IV
Röntgenbild der Versorgung einer Verletzung des Typ Mason IV
Röntgenild der Versorgung einer Verletzung Typ Mason IV
Röntgenild der Versorgung einer Verletzung Typ Mason IV

Wir setzten ein künstliches Speichenköpfchen ein (Judet Prothese - bipolar).  Das Ergebnis nach drei Monaten war ein belastungsfähiges stabiles Ellenbogengelenk mit annähernd freier Beweglichkeit und die Rückkehr des Gärtners in seinen Beruf.

Foto vom Ergebnis nach 3 Monaten
Ergebnis nach 3 Monaten
Foto vom Ergebnis nach 3 Monaten

Zugelassen: Schwerstverletzte nach Arbeitsunfällen

Die Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, ein Bestandteil des Traumazentrums im EvKB, wurde als eine von zehn Kliniken in Nordrhein-Westfalen von der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung für die Behandlung von Schwerstverletzten nach Arbeitsunfällen zugelassen.

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