Schulterchirurgie

Das Teilgebiet der Schultererkrankungen hat sich innerhalb der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie im Evangelischen Klinikum Bethel (EvKB) zu einem eigenen Behandlungsschwerpunkt entwickelt. Die Spiegelungsoperationen (Arthroskopie) der Schulter ermöglichen eine schonende operative Behandlung von Schultererkrankungen („Schlüsselloch-Chirurgie“). Neben speziellen Operationsinstrumenten wird in unserer Klinik auch ein spezielles Armhaltesystem verwendet, um die technisch aufwendigen Eingriffe optimal durchführen zu können. Neben diesen arthroskopischen Operationen werden auch offene Operationsverfahren angewendet bis hin zum künstlichen Gelenkersatz.

Schulterendoprothetik

Die Hauptindikation für das Einsetzen einer Schulterendoprothese ist der Schultergelenksverschleiß (Omarthrose), der ohne Operation nicht mehr behandelbar ist. Dieser kann aus rheumatischer, anlagebedingter oder unfallbedingter Ursache entstehen. Schultergelenksprothesen werden auch bei komplizierten Brüchen des Oberarmkopfes eingesetzt. Gerne beraten wir Sie eingehend in der Sprechstunde unserer Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie im Evangelischen Klinikum Bethel.

Primärer Schultergelenksverschleiß - Omarthrose

Röntgenaufnahme Schultergelenksverschleiß
Schultergelenksverschleiß
Röntgenaufnahme Schulterprothese bei Omarthrose
Schulterprothese bei Omarthrose

Leitsymptom des primären Schultergelenksverschleißes (Omarthrose) ist eine schmerzhafte Einschränkung der Schulterfunktion mit Neigung zu fibröser Kapselverdickung und knöcherner Formveränderung. Das Beschwerdebild ist geprägt durch Bewegungsschmerz, Belastungsbeschwerden, Ermüdungsschmerzen sowie eine Beeinträchtigung des Bewegungsausmaßes in jede Richtung. Zudem beklagen die meisten Patienten Kälteempfindlichkeit, ein verschleißbedingtes Knarren und Reiben sowie daraus folgende Myalgien und Muskelverspannungen. Da es sich bei der Schulter um ein nur wenig belastetes Gelenk handelt, wird die beschriebene Beschwerdesymptomatik bei Patienten mit Omarthrose oftmals erst in einem weit fortgeschrittenen Stadium des Verschleißprozesses bemerkt. Die Implantation einer Schultertotalendoprothese führt bei unseren Patienten in aller Regel zu guten klinischen Ergebnissen. Es kommt nicht nur zu einer deutlichen Schmerzreduktion, sondern auch wieder zu einer Zunahme des Bewegungsspielraums.

Die Auswahl des Implantates richtet sich nach der Sehnenfunktion, der Knochenqualität und der Grunderkrankung, die zur Omarthrose geführt hat.

Durchblutungsstörung des Oberarmkopfs

Röntgenaufnahme Oberarmkopfprothese bei tiefreichender Durchblutungsstörung
Oberarmkopfprothese bei tiefreichender Durchblutungsstörung

Eine weitere entdeckte Ursache ist die avaskuläre Humeruskopfnekrose, die wahrscheinlich ursächlich auf eine lokale Mangeldurchblutung aufgrund eines Gefäßverschlusses zurückzuführen ist. Nicht selten finden sich bei diesen Patienten begleitende allgemeine Stoffwechselstörungen wie Zuckerkrankheit, Fettstoffwechselstörungen und/oder Gicht; ähnliche Störungen sind bei einer chronischen Alkoholkrankheit zu beobachten. Da trotz Knorpelaufbruch des Oberarmkopfes oft die Gelenkfläche der Gelenkpfanne noch intakt ist, können wir oftmals mit dem alleinigen Ersatz der oberarmkopfseitigen Gelenkfläche (Hemiprothese) ein sehr gutes Behandlungsresultat erzielen. Bei Patienten mit flachem Knochendefekt genügt häufig eine Beschränkung der Operation auf einen Oberflächenersatz.

Informationen zur Nachbehandlung bei Endoprothese der Schulter (Totalendoprothese (TEP) / Hemiendoprothese (HEP)) (PDF, 96 KB)

Gelenkverschleiß bei Sehnendefekt der Rotatorenmanschette (Defektarthropathie)

Röntgenaufnahme Schultergelenkverschleiß mit Sehnendefekt
Schultergelenkverschleiß mit Sehnendefekt
Röntgenaufnahme Inverse Schulterprothese nach Defektarthropathie
Inverse Schulterprothese nach Defektarthropathie

Bei einer ausgeprägten Rotatorenmanschettenläsion wird durch das Höhertreten des Oberarmkopfes ein neues, nach oben verschobenes Drehzentrum ausgebildet, das unter dem Schulterdach liegt. Der Oberarmkopf kann durch die fehlenden Sehnen nicht mehr zur Gelenkpfanne zentriert werden, was einen Gelenkflächenverschleiß zur Folge hat. Bei derartigen Verläufen entwickeln sich dann durch das dezentrierte Gelenk Schmerzen (Rotatorenmanschettendefekt-Arthropathie). Das typische Beschwerdebild ist durch Ruhe- und Bewegungsschmerzen sowie Funktionsverlust geprägt.

Einen Lösungsansatz stellt die inverse Prothese dar. Durch die besondere Bauart dieses künstlichen Schultergelenks wird das Drehzentrum des Oberarmkopfs zur Seite und nach unten verschoben. Hierdurch erhält der Schulterkappenmuskel (M. deltoideus) einen erheblich besseren Hebelarm, was einerseits zu einer deutlichen Schmerzreduktion , andererseits zu einer adäquaten Schultergelenksfunktion führt. Die entscheidende Voraussetzung für den Erfolg eines solchen künstlichen Gelenkes bei fehlender Rotatorenmanschette  ist ein gut trainierter Schulterkappenmuskel.

Informationen zur Nachbehandlung bei inverser Prothese der Schulter bei Omarthrose / Fraktur (PDF, 96 KB)

Oberarmkopfbrüche und künstliches Gelenk

Röntgenaufnahme Oberarmkopfnekrose nach konservativ behandeltem Oberarmkopfbruch
Oberarmkopfnekrose nach konservativ behandeltem Oberarmkopfbruch
Röntgenaufnahme Oberarmkopfprothese nach frischem Bruch des Oberarmkopfs
Oberarmkopfprothese nach frischem Bruch des Oberarmkopfs
Röntgenaufnahme Vielteiliger Verrenkungsbruch des Oberarmkopfs
Vielteiliger Verrenkungsbruch des Oberarmkopfs
Röntgenaufnahme Inverse Schulterprothese nach Verrenkungsbruch
Inverse Schulterprothese nach Verrenkungsbruch

Die körpernahen Oberarmkopfbrüche betreffen häufig ältere Menschen mit schlechter Knochenqualität. Bei diesen Patienten ist eine operative Stabilisation z.B. mittels Platten und Schrauben (Osteosynthese) nur schwer möglich und findet schwierig dauerhaften Halt. Hauptprobleme der operativen Stabilisierung eines Drei- oder Vierteilebruchs, einer Luxations- oder einer Kopftrümmerfraktur sind das Absterben des Humeruskopfs (Kopfnekrose), ausbleibende Knochenbruchheilung (Pseudoarthrosen), Verschiebungen des Bruchs im Verlauf sowie Weichteilschädigungen, die oft durch erforderliche längere Phasen der Ruhigstellung des Schultergelenks mit darausfolgender Einsteifung. Es lässt sich oft eine befriedigende Funktion der Schulter nicht sicher erreichen. Ein großes Problem stellt der Knochenuntergang (Knochenekrose) durch fehlende Durchblutung nach einem Bruch dar. In Abhängigkeit vom Bruchtyp tritt sie unterschiedlich häufig auf. Die höchste Kopfnekroserate haben die verschobenen Vierteilebrüche.

Unter diesem Aspekt gelten in unserer Klinik insbesondere bei älteren Patienten mit schlechter Knochenqualität verschobene Drei- und Vierteilebrüche als mögliche Indikationen für die Implantation einer Oberkopfprothese.

Bei der Wahl des Implantats kann sowohl ein reiner Oberarmkopfersatz als auch bei fehlenden oder nicht mehr rekonstruierbaren Sehnenansätzen eine Inverse Oberarmkopfprothese notwendig sein.

Downloads

Informationen zur Nachbehandlung bei Schulterendoprothesen finden Sie unten sowie bei »Infomaterial und Downloads unserer Klinik.

Schulterinstabilität

Einen Schwerpunkt unserer Klinik im Evangelischen Klinikum Bethel (EvKB) bildet die Behandlung von Schulterinstabilitäten. Häufig kommt es durch Verrenkungen des Schultergelenks zu einem Einriss der Schultergelenkkapsel, die insbesondere bei jüngeren Menschen nicht immer sicher stabil abheilt. Seltener kommt es zusätzlich auch zu knöchernen Pfannenrandbrüchen.  Die weitaus überwiegende Anzahl der Schultergelenkverrenkungen  ist nach vorn gerichtet. Durch die große Beweglichkeit der Schulter ist das Gelenk besonders anfällig, eine anhaltende Instabilität nach einer solchen Verletzung zu entwickeln.  In den meisten Fällen rutscht der Oberarmkopf dann bei der höheren Armhebung deutlich über die Kante der Schultergelenkspfanne hinaus oder im äußersten Fall sogar vollständig darüber hinweg. Bewegungen wie Werfen oder Verschränken der Arme hinter dem Kopf werden mit der instabilen Schulter aufgrund des unsicheren Gefühls und der auftretenden Schmerzen von den Betroffenen vermieden.

Therapie

Die Abwägung zwischen einer konservativen Behandlung und einer Operation richtet sich neben dem Alter des Patienten auch nach dem Verletzungsausmaß (reine Kapselverletzung oder knöcherne Verletzung), den individuellen konstitutionellen Faktoren und der Häufigkeit der wiederkehrenden Verrenkung. Nicht in jedem Fall ist eine Operation notwendig und erfolgversprechend.

In unserer Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie im Evangelischen Klinikum Bethel (EvKB) wurden im Jahr 2010 zirka 50 Fälle einer Schultergelenksinstabilität operativ zumeist arthroskopisch behandelt. Hierzu wird der Patient nach entsprechender Vorbereitung im Operationssaal in eine sitzende Position gebracht.

Mit Hilfe einer Kamera wird zunächst das Gelenk untersucht und der Schaden analysiert. Ziel der Operation ist bei den reinen Kapselinstabilitäten, die Schultergelenkkapsel stabil an den Rand der Schultergelenkpfanne anzuheilen. Oftmals muss bei der wiederkehrenden Schulterverrenkung zunächst die an falscher Stelle verheilte Schultergelenkkapsel abgelöst werden, bevor sie an die richtige Stelle wieder angeheftet werden kann.

Die überwiegende Anzahl unserer Patienten erlitten ihre Verletzung bei sportlichen Unfällen wie zum Beispiel bei Handball, Rugby oder Turnen. Ein Großteil hatte bereits mehr als eine Verrenkung an der erkrankten Schulter erlitten.

In der Nachbehandlung nach Schulterstabilisation soll der Arm in einer leicht ausdrehenden Schultergelenkorthese über einen Zeitraum von vier bis zu sechs Wochen tagsüber ruhiggestellt werden. Aus dieser Schiene heraus kann entsprechend dem nachfolgenden Bewegungsausmaß geübt werden. Ein solches Kissen wird auch bei der nicht operativen Behandlung der Schultergelenkverrenkung empfohlen. In den ersten sechs Wochen liegt das Hauptaugenmerk auf der Einheilung der Kapselstrukturen, ohne dass die Schulter auf der anderen Seite einsteift.

Nachbehandlung operativer Schulterstabilisation

Informationen zur Nachbehandlung arthroskopischer Schulterstabilisation - Bankardläsion (PDF, 94 KB)

Ergebnis nach drei Monaten

Rotatorenmanschettenruptur

Einen Schwerpunkt im Bereich der Schulterbehandlung stellt in unserer Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie im Evangelischen Klinikum Bethel (EvKB) die Behandlung von Sehnenschäden in der Schulter (Rotatorenmanschettenruptur) dar. Entweder durch Verschleiß aber auch unfallbedingt führt der Sehnenabriss zu einer mangelhaften Kraftbalance in der Schulter. Der Oberarmkopf wird  bei der Armbewegung nicht mehr richtig zur Schultergelenkspfanne zentriert. Das Heben des Arms wird schmerzhaft und kraftlos.

Therapie

Die Behandlung von Erkrankungen der Sehnenplatte an der Schulter richtet sich nach der Defektgröße und damit der Anzahl der Sehnen und zugehörigen Muskeln, die nicht mehr am Oberarmkopf ansetzen. In die Überlegung, welche Therapie sinnvoll ist, muss auch die zu erwartende Muskelfunktion einbezogen werden. Je länger der Muskel durch den Abriss seines Sehnenansatzes nicht mehr gebraucht worden ist, desto schlechter lässt er sich – auch wenn die Sehne wieder am Oberarmkopf anheilt – „aufwecken“ und durch Training eine adäquate Funktion wiederherstellen. Die Operationsbehandlung erfolgt sowohl arthroskopisch („Schlüsselloch-Chirurgie“) als auch in einer kombinierten Technik mit einem limitierten Schnitt (Mini-Open Repair). Ziel der Behandlung ist das stabile Einheilen der Sehnen an den Knochen, sodass es wieder mit dem entsprechenden Training zu einer balancierten Führung des Oberarmkopfes kommt und die Muskulatur ihre Kraft wieder über die angewachsenen Sehnen auf den Oberarmkopf übertragen kann.

Nachbehandlung nach Rotatorenmanschettennaht

Bindegewebsheilung: zirka 6 Wochen

Informationen zur Nachbehandlung bei Rotatorenmanschettennaht - arthroskopisch / mini open (PDF, 75 KB)

Schulterschmerzen - Was soll ich tun?

Dr. med. Mark Schildknecht, Leitender Oberarzt der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie im Evangelischen Krankenhaus Bielefeld (EvKB)

Interview mit Dr. med. Mark Schildknecht

Leitender Oberarzt Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie im EvKB
Facharzt für Unfallchirurgie und Orthopädie / Spezielle Unfallchirurgie / Allgemeinchirurgie

Schulterschmerzen sind ein weit verbreitetes Problem - Wie soll ich mich verhalten?

Wer rechtzeitig handelt, kann sich einiges an Leid ersparen. Grundsätzlich sollte man mit Schulterschmerzen nach einem Unfall oder einer akuten Belastung möglichst zügig zum Arzt gehen. Frisch verletzte Gewebe lassen sich deutlich besser behandeln als ältere Veränderungen nach einigen Monaten.

Muss ich denn bei spontan auftretenden Schmerzen an der Schulter auch sofort zum Arzt gehen?

Bei spontan aufgetretenen Beschwerden an der Schulter hilft oft schon ein einfaches Übungsprogramm. Auch die Überprüfung der Sitzhaltung am Arbeitsplatz oder die zeitweise „Entlastung der Schultern“ kann hilfreich sein. Halten die Beschwerden jedoch länger als vier bis sechs Wochen an, sollte man einen Arzt aufsuchen, vor allen Dingen wenn die Schmerzen nachts auftreten. Insgesamt kommen jedoch viele Patienten oft sehr spät und warten zu lange.

Welche Möglichkeiten der Behandlung hat der Arzt bei Schulterschmerzen. Muss ich dann immer gleich operiert werden?

Wichtig ist, dass zunächst eine sorgfältige Untersuchung die Ursache für die Beschwerden aufdeckt. Diese kann durch eine Röntgen- und Ultraschalluntersuchung oder eine Kernspintomografie ergänzt werden. Danach kann vielen Patienten, ganz ohne Skalpell, durch eine gezielte Krankengymnastik und physikalische Therapie - gegebenenfalls medikamentenunterstützt - geholfen werden.

Kann es negative Folgen haben, wenn ich zu lange mit der Behandlung warte?

Das Schultergelenk ist sehr frei beweglich und wird hauptsächlich von Sehnen und der Schultergelenkkapsel in einem stabilen Gleichgewicht gehalten. Bei Unfällen, aber auch bei Verschleißleiden sind häufig diese auf den normalen Röntgenbildern nicht sichtbaren Gewebe betroffen. Ziel der Untersuchung durch den Arzt istes, herauszufinden, ob tatsächlich wichtige Kapsel- oder Sehnenstrukturen zerrissen oder eingerissen sind. Wird die defekte Sehne oder Kapsel innerhalb weniger Wochen nach Einriss genäht, heilt diese meist. Dauert es länger als ein Jahr, sind die Chancen ungleich schlechter. Dabei hat die Spiegelungsoperation die Behandlung an der Schulter in den letzten zehn Jahren revolutioniert.

Worin besteht die Besonderheit einer Spiegelung? Was hat sich in der Behandlung verändert?

Die Gelenkspiegelung ermöglicht es, das Schultergelenk mit einer Kamera von innen her zu untersuchen und in jede Ecke zu schauen. Ich verwende hierzu einen speziellen Armhalter, mit dem die Schulter unter "Bewegungsbedingungen" untersucht werden kann. So lassen sich die vor der Untersuchung bereits zusammengetragenen Befunde einordnen und auch funktionell einschätzen. Ein solcher mit Luftdruckzylindern betriebener Armhalter verbessert auch die Übersicht und Qualität beim nachfolgenden Operieren, wie dem Nähen von Sehnen- und Kapselgewebe über die Schlüssellochtechnik.

Nähen von Sehnen und Kapsel mit der Schlüsselochtechnik - geht das denn?

Durch die Weiterentwicklung der arthroskopischen Operationstechnik in den letzten fünf bis sechs Jahren ist es inzwischen möglich, verschiedenste Eingriffe an der Schulter minimalinvasiv erfolgreich durchzuführen. So lassen sich Kalkablagerungen von Geweben abschaben, entzündete Schleimbeutel entfernen oder dünne Scheiben von Knochen unter dem Schulterdach abhobeln, um den Platz für den Oberarmkopf und seine Sehnenansätze zu vergrößern. Sehnenrisse (Rotatorenmanschettenrupturen) oder Schultergelenkinstabilitäten können von mir in 80 Prozent der Fälle mit Hilfe der Schlüssellochtechnik über kleine Einstiche operativ behandelt werden. Der Vorteil der arthroskopischen Technik liegt in der besseren Übersicht auf das Operationsgebiet, der Schonung der Muskelhülle um die Schulter, der geringeren Rate an Verklebungen in den Geweben um die Schulter herum und postoperativ in der Reduzierung der Schmerzen.

Wie sieht die Weiterbehandlung - zum Beispiel nach einem Sehnenriss - aus und mit welchen Ergebnissen kann ich an der Schulter rechnen?

Die Rotatorenmanschettenrisse entstehen im Alter oft als Folge einer hohen, wiederkehrenden Belastung durch Abnutzung wie zum Beispiel beim Tennisspielen. Enstehen in der Folge Schmerzen und Kraftlosigkeit, sollten Sie behandelt werden. Nach einer Operation eines solchen Risses muss die Sehne erst anheilen, bevor mehrere Monate Krankengymnastik folgen. Im Mittel heilen 70 bis 90 Prozent der Sehnen je nach Alter des Patienten wieder an. Dabei ist das Ergebnis sowohl von patienteneigenen Faktoren wie der Sehnenqualität, der Muskulatur und der Größe des Risses, als auch vom Operateur und seiner Erfahrung und Fertigkeit abhängig. Ziel ist es, den Oberarmkopf durch die Sehnen in ein Gleichgewicht der Kräfte einzubinden und damit den Arm wieder anheben zu können.

Trainingsprogramm für die Schulter

Damit Sie zu Hause und mit wenigen Hilfsmitteln ein Rehabilitationsprogramm für Ihre Schulter durchführen können, haben wir ein Trainingsprogramm für Sie zusammengestellt.

Hier geht's zum Trainingsprogramm für die Schulter.

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Zugelassen: Schwerstverletzte nach Arbeitsunfällen

Die Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, ein Bestandteil des Traumazentrums im EvKB, wurde als eine von zehn Kliniken in Nordrhein-Westfalen von der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung für die Behandlung von Schwerstverletzten nach Arbeitsunfällen zugelassen.

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