Klinische Infektiologie

Etwa 20 bis 30 Prozent aller Menschen, die in einem deutschen Krankenhaus aufgenommen werden, haben eine Infektion. In zehn Prozent der Fälle ist die Infektion die Hauptdiagnose. Das heißt: Im Mittel erhält jeder 4. Patient oder Patientin ein Antibiotikum. Zu dieser Gruppe muss man unbedingt noch die Menschen mit kritischen Grunderkrankungen und mit komplexen operativen Eingriffen rechnen. Daraus ergibt sich, dass gerade im Krankenhaus diese Medikamente rational eingesetzt werden müssen, um mögliche Resistenzentwicklungen zu vermeiden.

Das schnelle Erkennen und Einschätzen der Situation und die daraus folgende zielgerichtete Therapie erfordern spezielle Kenntnisse. Im Krankenhausalltag ist das Spezialistenteam im ständigen Kontakt zu den unterschiedlichen Fachdisziplinen, um zu helfen, komplexe Infektionspatienten gut zu versorgen und in enger Zusammenarbeit mit der Krankenhaushygiene weitergehende Infektionsgeschehen zu vermeiden.

Ein großer Schwerpunkt der Arbeit der Klinischen Infektiologie im EvKB liegt in der Beratung der Intensivbereiche. Dort spielt das Thema Antibiotika eine sehr große Rolle, um schwerkranken Patientinnen und Patienten helfen zu können.

Antibiotika und das ist heute wichtiger denn je, müssen verantwortungsvoll und rational eingesetzt werden, um Resistenzen (Unempfindlichkeit der Erreger gegenüber Antibiotika) zu vermeiden.
Die Fachleute der Klinischen Infektiologie beraten in Zusammenarbeit mit Apothekern und Ärzten anderer Fachrichtungen, folglich zu Themen wie Wahl des geeigneten Antibiotikums, Therapiedauer, Dosierung und Form der Antibiotika-Gabe für den Patienten oder die Patientin. Zuvor haben sie sich ausführlich mit der Patientenhistorie beschäftigt.

Diese herausfordernde Aufgabenstellung steht unter dem Titel „Antibiotic Stewardship“ – einer im Gesundheitswesen bekanntes und erprobtes Konzept. Fortbildungen für Ärzte, Apotheker und Pflegekräfte aus allen Klinikbereichen werden regelmäßig angeboten. Da ein Krankenhaus kein geschlossener Raum ist und Mikroorganismen auch keine räumlichen Schranken kennen, ist es folgerichtig, dass zu diesem Thema eine interdisziplinäre und interprofessionelle Kooperation zwischen unserer Klinik und den Bielefelder Haus- und Fachärzten besteht, z.B. in Form des vom Ärztenetz Bielefeld konzipierten Projektes AnTip (Antibiotische Therapie in Bielefeld). Durch die enge Zusammenarbeit mit den Hausärzten sowie der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld, konnten Empfehlungspläne für den richtigen Einsatz von Antibiotika entwickelt werden. Ein erfreuliches Ergebnis: die Verordnungszahlen von Antibiotika gingen deutlich zurück.

• Eine Therapie mit Medikamenten gegen Infektionskrankheiten (antiinfektiv) beruht grundsätzlich auf einer Betrachtung und Bewertung des klinischen Befundes und der Anamnese sowie den Daten aus Labor, Bildgebung und Mikrobiologie. Jede antiinfektive Therapie bedarf einer angemessenen Indikation.
• Wenn immer möglich, sollte vor Beginn einer antiinfektiven Therapie Material für eine mikrobiologische Untersuchung gewonnen werden (z.B. Blutkulturen). Allerdings sollte bei lebendbedrohlichen Infektionen (z.B. ein septischer Schock) die Probengewinnung den Beginn einer Therapie nicht verzögern.
• Nicht jeder Erregernachweis oder jedes entzündliche Signal belegen eine Infektion und dürfen nicht automatisiert zur Verschreibung eines Antibiotikums führen. So kann z.B. das Auftreten von Fieber Ausdruck eines Infektes sein, kann aber andererseits auch viele weitere Ursachen haben.
• Bei Vorliegen einer Indikation sollte eine antiinfektive Therapie konsequent und rational eingeleitet werden. D.h., bei lebensbedrohlichen Infektionen (z.B. septischer Schock, Meningitis) gilt: so früh wie möglich (kalkuliert), bei weniger schweren Infektionen (z.B. Harnwegsinfektion) gilt so gut wie möglich (gezielt, d.h., hier kann möglicherweise das mikrobiologische Ergebnis abgewartet werden).
• Wo immer möglich und nötig soll eine medikamentöse Therapie von (chirurgischen) sanierenden Maßnahmen begleitet und ergänzt werden.
• Das eingesetzte antiinfektive Medikament (z.B. Antibiotikum) wird in der kalkulierten Therapie (d.h., der Erreger ist noch nicht bekannt) nach Art und Ort der Infektion, Patientenfaktoren sowie der lokalen und regionalen Resistenzsituation für den/die wahrscheinlichen Erreger ausgewählt.
• Jede antiinfektive Therapie sollte nach 48h-72h gemäß der aktuellen Datenlage (Klinik, Labor, Mikrobiologie) reevaluiert werden. Ggf. ist eine Anpassung des Antibiotikaregimes erforderlich; grundsätzlich gilt hinsichtlich des Antiinfektiva-Spektrums: so schmal wie möglich, so breit wie nötig; nicht begründete Behandlungen müssen unverzüglich beendet werden.
• Die Behandlungsdauer erfolgt so lang wie nötig und so kurz wie möglich. U.U. sind für spezielle Infektionen oder Erreger verlängerte Therapien notwendig.
• Um Antiinfektiva optimal dosieren zu können, sollten, soweit möglich, die Serumkonzentrationen bestimmt werden.
• Wo möglich und indiziert, ist eine orale Antibiotikatherapie gegenüber einer intravenösen zu bevorzugen.
• Die Gabe eines Breitspektrum-Antibiotikums ist oft unnötig.

Mikroorganismen sind entwicklungsgeschichtlich sehr alte Organismen, die den Menschen schon immer begleiten, mit positiven wie negativen Effekten. Sie leben in und mit uns, unterstützen viele Funktionen des Körpers und sind für unsere Gesundheit als essentiell zu betrachten.

Auf der anderen Seite sind sie unter bestimmten Konstellationen in der Lage unterschiedlichste und zum Teil lebensbedrohliche Infektionen zu verursachen, wobei in Deutschland und Mitteleuropa Infektionserkrankungen mehrheitlich durch Bakterien, Pilze oder Viren hervorgerufen werden.

Infektionen können der Grund für eine Krankenhausaufnahme sein, aber auch, trotz aller Vorsorge und Umsicht, im Krankenhaus erworben sein.

Durch Einführung potenter antiinfektiver Medikamente in den ersten Dekaden des 20. Jahrhunderts, insbesondere durch G. Domagk und A. Fleming, sind wir in der Lage, Infektionserkrankungen gezielt und oft auch lebensrettend und endgültig zu therapieren. 

Trotz dieser Möglichkeiten sind Infektionserkrankungen nach wie vor eine der häufigsten Ursachen von Sterben und langwierigem Leiden. So zählen gemäß Daten der WHO Infektionen des unteren Respirationstraktes zu den 10 häufigsten Todesursachen weltweit. Das mag an sehr verschiedenen Faktoren wie der demographischen Entwicklung oder der Zunahme chronischer Krankheitsfaktoren liegen – es zeigt aber in jedem Fall ein sehr fragiles Gleichgewicht zwischen dem verfügbaren therapeutischen Instrumentarium und der Pathogenität und Antibiotika-Resistenz der Erreger.

Gerade auch durch die weltweit hohe Rate an Infektionserkrankungen zählen Antiinfektiva und hier besonders die Antibiotika zu den meistverschriebenen Medikamenten in der Medizin. Diese ohnehin schon sehr hohe Einsatzrate erhöht sich durch Fehlverordnungen in der Human- und Tiermedizin noch weiter. Die Folge ist u.a. eine Resistenzentwicklung der Erreger gegenüber vielen der verfügbaren Antibiotika, d.h., die Antibiotika sind bei bestimmten Erregern wirkungslos und die Therapie einer Infektionserkrankung wird damit deutlich anspruchsvoller und für den Patienten risikoreicher oder gar im Extremfall unmöglich. Dies kann im schlimmsten Fall zu einer eingeschränkten Verfügbarkeit von Antibiotika in der Therapie bestimmter Erreger führen.

Solche Limitierungen werden durch eine sehr begrenzte Weiter- und Neuentwicklung von Antibiotika zusätzlich verschärft. In diesem Zusammenhang hat die WHO für das Jahr 2019 das Problem der antimikrobiellen Resistenz zu einem der 10 größten Herausforderungen für die globale Gesundheit ausgerufen.