Urologie und Kinder- und Jugendurologie

Die Begriffe „Belastungsinkontinenz“ und „Stressinkontinenz“ haben die gleiche Bedeutung. Beide beschreiben ungewollten Urinabgang durch Erhöhung des Drucks im Bauchraum (z.B. beim Husten, Niesen, Lachen, Treppensteigen).

Häufigkeit

Die Belastungsinkontinenz betrifft häufiger Frauen als Männer auf Grund der kürzeren Harnröhre und vorausgegangener Geburten. Sie ist bei Frauen mittleren Alters die häufigste Form der Blasenschwäche. 8 von 10 harninkontinenten Frauen leiden unter den Symptomen der Belastungsinkontinenz. Im Alter erkranken jedoch sowohl Frauen als auch Männer überwiegend an einer Dranginkontinenz.

Ursachen

Generell liegt der Belastungsinkontinenz ein Versagen des Harnröhrenverschlusses zugrunde. Der ringförmige Schließmuskel (Sphinkter) ist in das Gefüge des Beckenbodens integriert. Ist dieser geschwächt, führen Druckbelastungen wie Niesen oder Husten zu Urinverlusten, da der Schließmuskel nicht mehr „greifen“ kann. Die eigentliche Blasenfunktion ist vollständig in Ordnung.

Bei Frauen hat die Belastungsinkontinenz vor allem folgende Ursachen:

• Vaginale Geburten
• Schwache Beckenbodenmuskulatur
• Starkes Übergewicht
• Bindegewebsschwäche
• Hormonmangel nach der Menopause (Östrogenmangel)
• Gebärmuttersenkung
• Senkung der Scheide oder des Blasenbodens

Bei Männern ist die Belastungsinkontinenz meistens Folge einer Operation der Prostata. So kann z. B. nach radikaler Entfernung der Prostata bei Prostatakrebs in seltenen Fällen eine Schwächung des Verschlussmechanismus‘ mit der Folge einer Inkontinenz auftreten. Sehr selten kann solches sogar nach einer Ausschälung der Prostata bei gutartiger Vergrößerung geschehen.

Symptome

Die PatientInnen schildern einen ungewollten Urinverlust vor allem bei körperlicher Anstrengung und Lagewechsel. Ein Harndrang tritt dabei in der Regel nicht auf. Je nachdem in welchen Situationen dieser Urinverlust erfolgt, unterscheidet man in der Medizin verschiedene Schweregrade:

Einteilung der Belastungsinkontinenz

• Grad I: Urinabgang beim Husten, Niesen, Heben schwerer Lasten
• Grad II: Urinabgang beim Treppensteigen, Laufen, körperlicher Arbeit
• Grad III: Urinabgang auch im Stehen oder Liegen ohne körperliche Belastung

Die Belastungsinkontinenz kann zusammen mit einer Dranginkontinenz auftreten. In diesem Fall spricht man von einer Mischinkontinenz.

Diagnose

• Anamnese: Gespräch mit Ihrem Arzt/Ihrer Ärztin über die Art der Beschwerden
• Miktionsprotokoll (mind. über 2 Tage)
• PAD-Test
• Urinuntersuchungen
• Sonografie (Ultraschall)
• Blasendruckmessung
• Blasenspiegelung

Therapie

Die Art der Therapie richtet sich ganz individuell nach dem jeweiligen Befund und dem Therapiewunsch der Patientin.

Konservative (nicht-operative) Verfahren

Konservative (nicht-operative) Verfahren sind vielfältig und in der Regel auch effektiv:

• Gewichtsreduktion bei starkem Übergewicht
• Beckenbodengymnastik
• Biofeedback-Training
• Vaginalkonen-Training (bei Frauen)
• Elektrostimulation des Beckenbodens
• Medikamentöse Hormonbehandlung (z. B. vaginale Östrogensalbe)
• Medikamentöse Behandlung zur Stärkung der glatten Muskulatur (Duloxetin)

Sollte dies alleine nicht ausreichen, so verbessern sie doch die Voraussetzungen für eine spätere Operation, zum Beispiel durch Kräftigung der Muskulatur und Steigerung der Durchblutung.

Operative Therapie

In schwereren Fällen der Inkontinenz oder bei Versagen der oben genannten Therapieformen stehen nach sorgfältiger individueller Diagnostik folgende operativen Eingriffe zur Verfügung:

Bandoperationen

Bei einer Belastungsinkontinenz ist der Verschluss der Harnröhre geschwächt. Wenn im Bauchraum durch Niesen, Husten oder körperliche Anstrengung der Druck ansteigt, ist der Schließmuskelverschluss unvollständig, so dass Urin ungewollt entleert wird.

Sowohl bei Frauen als auch bei Männern lassen sich bei günstigen anatomischen Verhältnissen und milder Belastungsinkontinenz durch die Einlage spannungsfreier Bänder unter die Harnröhre gute Erfolge erzielen. Hierdurch wird die Schließmuskelzone verdichtet und die Harnröhre gestützt.

Die Operationstechnik ist bei Frauen relativ einfach. Es wird in kurzer Narkose ein kleiner Schnitt an der vorderen Scheidenwand gemacht. Von dieser Öffnung aus wird das Band spannungsfrei unter die mittlere Harnröhre gelegt, so dass diese bei Belastung nicht sofort nachgibt. Das Band regt die Zellen außerdem zur Bindegewebsproduktion an. Dies ist von großem Vorteil, da schwaches Bindegewebe eine der Hauptursachen der Stressinkontinenz ist.

Die Erfolgsrate liegt bei 93 Prozent (90 Prozent Heilung, 3 Prozent Besserung). Komplikationen sind gering und betreffen vor allem eine anfängliche Blasenentleerungsstörung durch eine Überkorrektur. In der Regel ist lediglich ein dreitägiger stationärer Aufenthalt erforderlich.

Bei Männern erfolgt die Implantation über einen Schnitt in der Dammregion, die Harnröhre wird freigelegt und das Band exakt positioniert. Dieses Verfahren eignet sich jedoch nicht bei vorausgegangener Bestrahlungstherapie der Prostata-Zone.

Künstlicher Schließmuskel

Bei stark ausgeprägter Harninkontinenz, bei einem Defekt des Schließmuskels oder nach vorausgegangener Bestrahlung gibt es die Möglichkeit, einen künstlichen Schließmuskel zu implantieren. Hierbei wird eine Manschette um die Harnröhre gelegt, die mithilfe eines Ventilmechanismus‘ wechselweise mit Flüssigkeit gefüllt bzw. entleert wird. Dadurch wird die Blase entweder abgedichtet oder der Urinstrahl freigegeben. Der Patient/die Patientin bedient hierbei den Mechanismus selbständig.

Wiederherstellung des Beckenbodens bei Vorfall der Beckenorgane (Sakrokolpopexie)

Der Vorfall (bzw. die Absenkung) von Beckenbodenorganen (Scheide, Gebärmutter, Blase oder Enddarm) tritt auf, wenn das Bindegewebe oder die Muskeln der Körperhöhle an Kraft verloren haben und die Beckenorgane nicht in seiner natürlichen Lage halten können. Die Schwächung des Bindegewebes nimmt im Alter, nach einer Entbindung, nach vorausgegangenen Operationen (z.B. Gebärmutterentfernung), bei Gewichtszunahme und anstrengender körperlicher Arbeit zu. Frauen mit einem Vorfall der Beckenorgane leiden häufig an einer Harninkontinenz, Geschwürbildung an der Scheide, gestörter Sexualfunktion und/oder Problemen bei der Darmentleerung. Bei der Sakrokolpopexie wird der Vorfall des Scheidengewölbes mittels eines Netzes behoben, das die Scheide (und somit auch die Blase) wieder in der richtigen anatomischen Lage halten soll. Gleichzeitig kann eine Harninkontinenz mit behoben werden (OP nach BURCH).

Die Operation wird traditionell als offener chirurgischer Eingriff durchgeführt. Dabei wird ein horizontaler Schnitt im unteren Bauchbereich (ähnlich einem Kaiserschnitt) vorgenommen, um einen Zugang zu den inneren Organen zu schaffen. Normalerweise ist ein etwa einwöchiger stationärer Aufenthalt erforderlich.

In zunehmendem Maße kann in manchen Fällen dieser Eingriff heutzutage auch durch ein sogenanntes „minimal-invasives OP-Verfahren“ (z.B. mittels computer-assistiertem Eingriff mit dem DaVinci-System) durchgeführt werden.

mehr erfahren

Bei der Dranginkontinenz handelt es sich um eine Störung der Reizleitung der Blase, die sowohl die Blasenschleimhaut als auch den Blasenmuskel betreffen kann. Bei einer Überaktivität der Muskulatur spricht man von der motorischen Dranginkontinenz. Reagiert die Schleimhaut überempfindlich, handelt es sich um eine sensorische Dranginkontinenz.

Symptome

Entscheidend bei der Dranginkontinenz ist ein ungewöhnlich häufiger, plötzlich und stark auftretender Harndrang, der zu Urinverlust führt. Wenn das Wasserlassen brennt, deutet dies häufig auf eine Infektion der Harnwege hin, die behandelt werden muss. Auch starke Schmerzen im Unterleib sind nicht selten.

Die Dranginkontinenz kann im Zusammenhang mit der Belastungsinkontinenz auftreten. Es wird dann von einer Mischinkontinenz gesprochen.

Häufigkeit

Vor allem ältere Menschen sind hier betroffen. Fast jeder zweite Mann mit Harninkontinenz leidet an einer Dranginkontinenz. Dagegen steht bei Frauen unter 60 Jahren die Belastungsinkontinenz im Vordergrund. Mit zunehmenden Alter steigt die Anzahl derer, die an einer Dranginkontinenz erkranken. Die Problematik der Belastungsinkontinenz tritt dann auch bei Frauen in den Hintergrund.

Ursachen

Es wird zwischen zwei verschiedenen Ursachen unterschieden:

Bei der motorischen Dranginkontinenz wird der Blasenmuskel unwillkürlich aktiviert, obwohl die Blase noch nicht gefüllt ist. Ursächlich dafür können neben einer Muskelinstabilität (z. B. durch Infekte) auch fehlgeleitete Impulse des Gehirns (z.B. bei Alzheimer, Parkinson) und psychosomatische Erkrankungen sein.

Die sensorische Dranginkontinenz ist dadurch gekennzeichnet, dass der Harndrang nicht unterdrückt werden kann, obwohl der Blasenmuskel völlig entspannt ist. Die Empfindsamkeit der Blasenschleimhaut ist jedoch stark erhöht und erzeugt das Gefühl, ständig Urin lassen zu müssen. Gelegentlich sind Erkrankungen wie Entzündungen, Tumoren oder Fremdkörper die Ursache. Östrogenmangel während der Wechseljahre kann die Entstehung einer Dranginkontinenz begünstigen. Es gibt auch eine durch Kälte (kalte Füße oder langes Sitzen auf kaltem Untergrund) ausgelöste Dranginkontinenz.

Diagnose

• Gespräch mit Ihrem Arzt/Ihrer Ärztin über Art der Beschwerden (Anamnese)
• körperliche Untersuchung verschafft weitere Klarheit
• Miktionsprotokoll
• Urinuntersuchungen
• Auch die Sonografie (Ultraschall)
• Harnflussmessung (Uroflowmetrie)
• Blasendruckmessung (Zystometrie)
• Blasenspiegelung (Zystoskopie)

Therapie

Nicht-operative Verfahren

Miktionsprotokoll: Es ermöglicht das bewusste Wahrnehmen des Toilettengangverhaltens und kann dadurch bereits Auffälligkeiten aufzeigen und diesen entgegenwirken.

Orale medikamentöse Therapie (Spasmolytika): Die Dranginkontinenz wird in erster Linie mit Medikamenten behandelt. Diese Medikamente (Anticholinergika) wirken dämpfend auf die überaktive Blasenmuskulatur. Die Anticholingerika werden ständig in ihrer Qualität weiterentwickelt und sind inzwischen äußerst effektiv und arm an Nebenwirkungen.

Blaseninstillation (EMDA): Vor allem bei einer sehr empfindlichen Blasenschleimhaut hat sich das direkte Einfüllen von Medikamenten in die Blase unter gleichzeitiger Anwendung eines geringen Reizstroms bewährt. Dieses Verfahren ist nicht schmerzhaft und kann beliebig oft wiederholt werden.

Operative Verfahren

Botulinumtoxin: Bei fehlender Wirksamkeit oder Unverträglichkeit der medikamentösen Therapie bietet das Einspritzen von Botulinum-Toxin (kurz: „Botox“) in den Harnblasenmuskel eine sehr gute Alternative. Bei Botulinumtoxin handelt es sich um ein starkes Nervengift, welches vom Erreger Clostridium botulinum gebildet wird und den Muskel nach Einbringen lähmt.
Das Botulinumtoxin wird während einer Blasenspiegelung mit einer feinen Nadel an mehreren Stellen direkt in den Blasenmuskel eingebracht, so dass dieser gelähmt und somit in seiner Aktivität gedämpft wird. Auf diese Weise kann ein überaktiver Blasenmuskel und somit eine Dranginkontinenz erfolgreich und nahezu nebenwirkungsfrei behandelt werden. Der Eingriff findet in einer kurzen Narkose statt und dauert etwa 10 Minuten. Bereits am Tag nach der Operation kann der Patient/die Patientin das Krankenhaus wieder verlassen. Die Wirkung setzt nach einigen Tagen ein und hält für etwa sechs bis neun Monate an. Danach kann die Behandlung jederzeit wiederholt werden.

Operative Blasenerweiterung (Augmentation): Bei besonders schweren Krankheitszuständen kann sich eine Schrumpfblase entwickeln, bei der die Dehnungsfähigkeit der Blase völlig aufgehoben ist. In solchen Fällen muss die Blase operativ vergrößert werden, in dem ein Stück Darm wie eine Kappe auf die geöffnete Blase aufgesetzt wird.

Neurogen bedeutet „von den Nerven ausgehend“

Symptome

Eine Unterbrechung der motorischen und sensorischen Nervenbahnen im Rückenmark führt zu einer gestörten Speicher- und Entleerungsfunktion der Harnblase. Betroffene selbst bemerken wenig oder gar nichts von dem Bedürfnis auszuscheiden und/oder sind nicht in der Lage mit der Ausscheidung zu beginnen oder die Blase von der Entleerung abzuhalten. Die Folgen können ständig wiederkehrende Harnwegsinfekte und Hautschädigungen aufgrund der Hygienesituation sein, verbunden mit dem entsprechenden Pflegeaufwand sowie dem persönlichen Leid der Patienten. In einigen Fällen droht sogar die Gefahr einer irreversiblen Nierenschädigung.

Arten

Die Art der neurogenen Blasenstörung hängt von der Lage und Ausdehnung der Rückenmarksverletzung ab. Es gibt zwei Haupttypen der neurogenen Blasenstörung: die Störung des oberen motorischen Neurons (spastische Blase) und die Störung des unteren Neurons (schlaffe Blase).

Ursachen

Die Ursache für eine neurogene Blasenstörung ist eine angeborene oder eine durch Verletzung erworbene Schädigung des Nervensystems. Von einer angeborenen Fehlbildung der Wirbelsäule und des Rückenmarks sind u.a. Kinder mit einer Spina Bifida betroffen, einer Erkrankung, deren Häufigkeit in Mitteleuropa auf 1 bis 2 von 1.000 Schwangerschaften verteilt ist. Bei einer Schädigung des Rückenmarks sind die sensorischen und motorischen Nervenbahnen zwischen Gehirn und Blase unterbrochen, so dass Botschaften von und zum Gehirn nicht weitergeleitet werden können.

Diagnose

Die Lage der Läsion am Rückenmark lässt nur bedingt Rückschlüsse auf die vorherrschende Blasenstörung zu. Deshalb sind für die Praxis allein die krankhaften funktionellen Veränderungen an der Blase relevant. Besteht der Verdacht auf eine angeborene neurogene Blasenstörung, sollte ihre Art bereits im Säuglingsalter identifiziert werden, um die Ausprägung irreversibler Veränderungen einzuschränken.

• Blasendruckmessung (Urodynamik)
• Röntgenuntersuchung der Blase mit Kontrastmittel (Miktionscysturethrogramm)
• Isotopennephrogramm zur Ermittlung der Nierenfunktion
• Sonografie (Ultraschall)
• Urinuntersuchungen zum Nachweis von Harnwegsinfektionen

Therapie

Oberstes Ziel sind der Schutz und der Erhalt der Nierenfunktion. Werden die Kinder älter, gilt es zudem, eine Kontinenz zu ermöglichen.

Konservative Behandlung

Medikamente: Die medikamentöse Behandlung sollte am Anfang stehen. Das Ziel der medikamentösen Behandlung ist es, den Blasendruck ausreichend zu senken, um Nierenschäden vorzubeugen. Hierzu werden zunächst Anticholinergika benutzt.

Katheterismus: Ist dies nicht ausreichend, besteht die Möglichkeit, einen muskellähmenden Wirkstoff in die Blasenmuskulatur zu spritzen (Botulinustoxin). Die Patienten entleeren dann ihre Blase mehrmals täglich durch Katheterismus. Lässt sich die Situation durch Ausschöpfung dieser Therapiemöglichkeiten nicht ausreichend und sicher normalisieren, sind operative Maßnahmen erforderlich.

Operative Behandlung

Gelingt es nicht, den Druck in der Blase medikamentös zu senken, wählt man bei jungen Kindern eine Vesikostomie, um den Urin kontinuierlich abzuleiten. Beim älteren Kind bieten zum einen die Blasenaufbauplastik (Augmentation), zum anderen die kontinente Harnableitung eine Vielzahl von individuell auszuwählenden Operationsverfahren.

Begriffserklärung

Der chronische Beckenschmerz ist ein Krankheitsbild, das durch wiederkehrenden oder anhaltenden Schmerz im Unterbauch über sechs Monate gekennzeichnet ist. Beeinträchtigungen von Rücken- und Schultermuskulatur sind ebenfalls möglich. Die Erkrankung lässt sich nur schwer abgrenzen.

Symptome

• Schmerzen im Bereich des Beckens und/oder des Perineums, die bis in die Leistengegend ausstrahlen können
• Erhöhter Harndrang
• Viele Toilettengänge mit wenig Urin (Pollakisurie)
• Unangenehme Blasenentleerung (Dysurie)
• Harnträufeln
• vermehrtes nächtliches Wasserlassen (Nykturie)
• Schmerzen bzw. Missempfindungen im Hoden, Penis und in den Harnleitern auftreten
• Sexuelle Funktionsstörungen (z.B. schmerzhafter Samenerguss)
• Mit der Menstruation assoziierte Beschwerden

Ursachen

Die Krankheitsauslöser können von urologischer, gynäkologischer, neurologischer, proktologischer und psychosomatischer Herkunft sein. Dieses zeigt schon die Schwierigkeit der Abgrenzung des Krankheitsbilds. Allerdings lässt sich bei einigen Patienten eine Verbindung von körperlichen und psychischen Faktoren feststellen.

• Bakterien als Erreger
• Nervenstörungen an den Muskeln im Blasen- und Beckenbodenbereich Endometriosen
• interstitielle Zystitis
• Geburtsverletzungen
• sexueller Missbrauch
• Vergewaltigungen
• Sexuell übertragbare Krankheiten

Diagnostik

• Gespräch mit dem Arzt, in dem eine Symptomerhebung enthalten ist (Anamnese)
• Ultraschall (Sonografie)
• Abtasten der betroffenen Körperregionen
• Untersuchung von Blut-, Urin- und Spermaproben auf u.a. Leukozyten, Bakterien

Therapie

• Medikamente wie Antibiotika
• Schmerzmittel
• Entzündungshemmende Mittel
• Medikamente, die positiv auf den Harntrakt wirken
• Mirkowellenbestrahlung
• Biofeedbackverfahren

Von zentraler Bedeutung ist eine kontinuierliche und fächerübergreifende Behandlung, um eine langjährige Schmerzkarriere zu vermeiden und somit die Lebensqualität der Betroffenen zu steigern.

Der Begriff „Interstitielle Zystitis“ bezeichnet eine chronische Entzündung der Blasenwand. Diese Entzündung geht einher mit Schmerzen und einem vermehrten Harndrang. Für die Betroffenen, meist Frauen, bedeutet diese Erkrankung einen erheblichen Leidensdruck und einen massiven Verlust der Lebensqualität. Bis auf einige Vermutungen sind die wirklichen Ursachen einer solchen Entzündung unklar.

Symptome

Bei der interstitiellen Zystitis treten zu Beginn der Erkrankung ähnliche Beschwerden auf wie bei einer bakteriellen Harnwegsinfektion, einer Prostataerkrankung oder einer gynäkologischen Erkrankung.

Im Verlauf der Krankheit kristallisieren sich folgende Hauptkennzeichen heraus:

• stetiger und starker Harndrang
• extrem häufige Blasenentleerungen (bis zu 60 mal), sowohl am Tag, als auch in der Nacht,
• qualvolle Schmerzen im Bereich des Beckenbodens und in der Schambeinregion, die sich mit der Blasenfüllung verstärken, aber auch nach der Blasenentleerung fortbestehen können.
• Schmerzen beim Geschlechtsverkehr
• Vernarbung der Blasenwand im Spätstadium
• Rückbildung der Blasenmuskulatur  

Häufigkeit

In Deutschland geht man von 100.000 bis 500.000 Betroffenen aus (Schätzwert), wobei eine hohe Dunkelziffer vermutet wird.

Etwa 90 Prozent der Patienten sind Frauen. Es können alle Altersgruppen betroffen sein. Allerdings wird die Diagnose häufig im Bereich des 40igsten bis 50igsten Lebensjahrs gestellt.

Ursachen

Die Krankheitsursachen sind weitgehend unbekannt.
Ein Schlüsselelement bei der Entstehung der Erkrankung scheint ein Mangel an bestimmten Bestandteilen in der Schutzschicht der oberflächlichen Blasenschleimhaut zu sein. Dieser Mangel führt dazu, dass aggressive Stoffe des Urins nun direkten Kontakt mit den Zellen der Blasenschleimhaut haben und dadurch ein chronischer Entzündungsprozess in Gang gesetzt wird.   

Unter anderen wird den folgenden Faktoren ebenfalls eine Rolle bei der Entstehung der chronischen Zystitis zugeschrieben:

• Störungen des Hormonsystems
• Störungen des Nervensystems, insbesondere Entzündungen der Nervenendigungen in der Blase
• Störungen des Immunsystems (Autoimmunerkrankungen)
• Infektionen und Gifte

Diagnose

• Befragung des Patienten (Anamnese)
• Anlegen einer Urinkultur, um bakterielle Infektionen auszuschließen
• Auswertung eines Miktionstagebuchs
• Messen des Füllungsvolumens der Blase
• Messen des Blasen- und Harnröhrendrucks
• Spiegelung der Blase mit einer kleinen Kamera, bei der – falls notwenig – auch Gewebeproben aus der Blasenwand entnommen werden können die dann unter dem Mikroskop betrachtet und ausgewertet werden

Therapie

Die obersten Therapieziele sind die Unterdrückung bzw. die Verminderung des Harndrangs sowie eine Schmerzlinderung. Eine echte Heilung ist nicht möglich, allerdings soll der Krankheitsverlauf möglichst zum Stillstand gebracht werden.

Die folgenden Therapiemethoden werden angewandt:

• Einbringen von Blasenwandschutzstoffen in die Blase
• Blasendehnungen in Narkose
• Medikamentengabe
• falls notwenig eine zusätzliche psychologische Unterstützung

Bei gleichzeitiger Anwendung mehrerer dieser Behandlungsmethoden sind Erfolgsquoten bis zu 90 Prozent möglich. Der Schutz und die Wiederherstellung der Blasenwand stehen im Mittelpunkt der Behandlung.